Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso

1. Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Curso de Medicina Caroline G. Imai Aguiar Clarissa D. Morais Dias Coordenadora; Elisa de Carvalho www.paulomargotto.com.br

2. História Clínica • Data da admissão: 06/02/2007 • Identificação • PHSD,16 anos • Sexo masculino • Natural e procedente de Iporá – GO • QP: dor na barriga há 1 ano

3. História Clínica • HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo cólica, de caráter intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1 ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3-4x/dia com piora há 2 meses. Relata melhora da dor após evacuar, além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega alterações do apetite, vômitos ou febre.

4. História Clínica • Refere também presença de fístula perianal há cerca de 1 ano associada a saída de secreção fecalóide e dor intensa em queimação no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em área de fístula, porém com persistência da saída de secreção. Refere perda de 9kg nos últimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no início do quadro, com melhora da dor.

5. História Clínica • Antecedentes pessoais fisiológicos • Desenvolvimento neuropsicomotor adequado • Crescimento deficiente • Vacinas em dia • Parto normal sem intercorrências, à termo, mãe realizou o pré-natal • Aleitamento materno exclusivo até 6m, misto até 1a2m

6. História Clínica • Antecedentes pessoais patológicos • DCI: varicela • Doenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDA • Internações: 4x • Nega transfusão sang., cirurgia ou alergia medicamentosa • Uso de medicamentos:Bactrim,didanosina, estavudina,Saquinavir e Kaletra

7. História Clínica • Antecedentes familiares • Mãe: 40a, HIV • Pai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+) • Alimentação: • Normoproteica • Normocalórica • Normolipídica • Com restrição de lactose

8. Exame Físico • Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+, emagrecido, sensório preservado, boca seca. • Peso: 23Kg • Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular, móveis, fibroelásticos, <1cm. • AC: RCR 2T, BNF sem sopros • AR: MVF sem RA • ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem visceromegalias, doloroso à palpação em FIE, presença de fístula perianal.

9. Exame Físico • Sem sinais meníngeos • Evolução(08/02): massa palpável em FIE (14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade

10. Exames complementares • Hemograma • leuc:9000(72;3;19;5;1) • Hg:10,3g/dl • Ht: 30,5% • Plaq: 408.000 • Eletrólitos • Na: 123 • K: 2,6 • Cl: 89 • Ca: 8,8

11. Exames complementares • Glicose: 85mg/dl • Colesterol: 204mg/dl • TG: 121mg/dl • Amilase: 43 • Proteínas totais: 8,2 • Albumina: 3,2 • TGO: 44 • Uréia: 18 • Creatinina: 0,4 • PCR: 7,07mg/dl

12. Exames complementares • EAS: normal • Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp.: negativa • CD 4 (28/11/06): 216/mm3 • CD 8 (28/11/06): 612/mm3 • Carga viral (30/08/06): 13.098 cópias/ml

13. Exames complementares • USG de abdome total: presença de alças intestinais, provavelmente sigmóide, de paredes espessadas e hipoecóica em flanco e FIE medindo 58x27x10 cm. Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm). Conclusão: alça intestinal c/ sinais inflamatórios em flanco e FIE.

14. Exames complementares • TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homogênea. Retificação com perda de haustrações de todo o sigmóide c/ importante edema adjacente e acentuação da gordura mesentérica, caracterizando colite aguda. • Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trânsito intestinal (< 1h).

15. Exames complementares • Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon transverso. A 9 cm da borda anal (na transição de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemático, algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais segmentos colônicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.

16. Exames complementares • Biópsia (laudo não oficial): sugere processo inflamatório e não-mitótico.

17. Diagnóstico sindrômico: COLITE + SIDA

18. DOR ABDOMINAL RECORRENTE • 3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional

19. DOR ABDOMINAL RECORRENTE • 3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional

20. DAR funcional • Paroxística, severidade variável; • Início gradual; • Localização periumbilical ou epigástrica; • Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; • Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse

21. DAR funcional • Paroxística, severidade variável; • Início gradual; • Localização periumbilical ou epigástrica; • Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; • Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse

22. DAR funcional • Duração <1h em 50% dos casos • Sem irradiação • Raramente acorda o pcte à noite • Alterações importantes do comportamento diante da dor • Fatores estressantes • Exame físico normal • Exames laboratoriais normais

23. DAR funcional • Duração <1h em 50% dos casos • Sem irradiação • Raramente acorda o pcte à noite • Alterações importantes do comportamento diante da dor • Fatores estressantes • Exame físico normal • Exames laboratoriais normais

24. DOR ABDOMINAL RECORRENTE • 3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional

25. Diarréia • 2 ou mais evacuações amolecidas/dia • Crônica: > 30 dias • Natureza: alta ou baixa

26. DAR orgânica + Diarréia recorrente Diagnóstico diferencial

27. Investigação laboratorial • Hemograma; • Eletrólitos, uréia e creatinina; • Contagem de células CD4; • Pesquisa de sangue oculto nas fezes; • Cultura para bactérias; • Pesquisa de toxina de Clostridium difficile; • Exame parasitológico de fezes, incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli; • Cultura para micobactéria; • Endoscopia alta e baixa com biópsia.

28. Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas

29. Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas

30. Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

31. Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

32. Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa • Fezes c/ sangue e muco • Dor abdominal • Diarréia noturna • Urgência p/ evacuar • Incontinência fecal • Tenesmo • Náuseas/ anorexia • Febre baixa

33. Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa • Fezes c/ sangue e muco • Dor abdominal • Diarréia noturna • Urgência p/ evacuar • Incontinência fecal • Tenesmo • Náuseas/ anorexia • Febre baixa

34. Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa • Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso • Hipoalbuminemia • Anemia • Hipopotassemia • marcadores inflamatórios • Trombocitose • p- ANCA + Acometimento colônico limitado

35. Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa • Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso • Hipoalbuminemia • Anemia • Hipopotassemia • marcadores inflamatórios • Trombocitose • p- ANCA + Acometimento colônico limitado

36. Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva

37. Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva

38. COLÓN NORMAL Cólon normal

39. Colite ulcerativa

40. Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

41. Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Dor abdominal • Diarréia • Urgência/diarréia noturna Anorexia • Vômitos • Febre • Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas

42. Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Dor abdominal • Diarréia • Urgência/diarréia noturna Anorexia • Vômitos • Febre • Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas

43. Diagnóstico diferencial Doença de Crohn • Aftas orais • Artrite Acometimento difuso • Padrão salteado • Envolvimento de planos profundos • Granulomas • Envolvimento infreqüente do canal anal

44. Diagnóstico diferencial Doença de Crohn • Aftas orais • Artrite Acometimento difuso • Padrão salteado • Envolvimento de planos profundos • Granulomas • Envolvimento infreqüente do canal anal

45. Doença de Crohn

46. Doença de Crohn

47. Doença de Crohn

48. Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

49. Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal

50. Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal