LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI

1. LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI Prof. Univ. Dr. Dan Nemeş Prep. Univ. Dr. Liliana Catan Prep. Univ. Dr. Dan Surducan

2. Clasificare în funcţie de gradul de lezare a fibrei nervoase: • neuropraxia: afectarea tecii de mielină • axonotmesis: leziune axonală, nu este afectat corpul neural • neurotmesis: lezarea completă a nervului postganglionar • avulsia: lezarea completă a nervului preganglionar. Axonotmesis, neurotmesis şi avulsia necesită intervenţie de refacere a contunuităţii nervoase. Lezarea nervului periferic se manifestă prin 3 sindroame majore: • Sindromul motor • Sindromul senzitiv • Sindromul vasculotrofic (edem, cianoză, tulburări de sudoraţie, friabilitate a fanerelor).

3. PARALIZIA PLEXULUI BRAHIAL

4. ANATOMIE (C5-T1)

5. Inervaţia motorie

6. Inervaţia senzitivă

7. ETIOLOGIE • Traumatică: • fracturi • înjunghiere • Compresiune: • adenopatii • tumori • sindrom de coastă cervicală • Traumatisme obtetricale • Infecţii, iradiere

8. TABLOU CLINIC Este în funcţie de nivelul leziunii: Tipul superior (leziunea trunchiului superior – C5-C6): • afectarea şi atrofia musculaturii umărului şi lojei anterioare a braţului (mai vizibil la nivelul deltoidului, bicepsului brahial) • afectarea mişcărilor de abducţie, rotaţie externă şi internă, antepulsie la nivelul umărului, flexie la nivelul cotului • ROT bicipital şi stiloradial afectate; la copii sub 6 luni reflexul Moro pe partea afectată absent, reflexul de apucare palmară forţată pe partea afectată prezent • mişcările la nivel distal (mână) rămân neafectate • tulburările de sensibilitate (la nivelul zonei laterale a membrului superior afectat) • tulburări vasculotrofice absente

9. TABLOU CLINIC Tipul inferior (lezarea trunchiului mijlociu si inferior – C7-T1): • afectarea tricepsului, extensorilor şi flexorilor mâinii şi ai degetelor, muscutura eminenţelor tenară şi hipotenară, precum şi musculatura intrinsecă a mâinii • afectarea mişcărilor de extensie la nivelul cotului, precum şi a celor de la nivelul mâinii • ROT tricipital afectat; la copii sub 6 luni reflexul Moro pe partea afectată prezent, reflexul de apucare palmară forţată pe partea afectată absent • tulburări de sensibilitate prezente (la nivelul zonei mediale a membrului superior afectat şi la nivelul degetelor cu excepţia policelui) • tulburări vasculo-trofice prezente.

10. TABLOU CLINIC Tipul total: • paralizia musculaturii întregului membru superior, care atârnă inert pe lângă corp • ROT bicipital (C5-C6), stiloradial (C5-C6) şi tricipital (C7-C8) sunt abolite; reflexele Moro şi de apucare palmară forţată, pe partea afectată, absente la copii sub 6 luni • tulburări de sensibilitate (hipoesteze → anestezie) la nivelul întregului membru superior • tulburări vasculo-trofice (edem, cianoză, tulburări de sudoraţie, friabilitate a fanerelor, sindromul Claude-Bernard-Horner: mioză+enoftalmie+ptoză palpebrală).

11. TRATAMENT Etiologic: al leziunii cauzatoare, refacerea continuităţii nervului De recuperare medicală

12. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂ Obiectivele tratamentului, care se aplică la orice leziune de nerv periferic, vizează: Sindromul motor: • prevenirea atitudinilor vicioase (a deformărilor) şi a redorii articulare • menţinerea tonusului musculaturii afectate (paralizate, denervate) • menţinerea tonusului musculaturii neafectate (normoinervate) • creşterea forţei şi rezistenţei musculaturii afectate • refacerea coordonării, a funcţionalităţii Sindromul senzitiv: • prevenirea lezării zonei cu sensibilitate diminuată • ordinea în care se reface: dureroasă → tactilă → termică → kinestezică → stereognozia şi refacerea localizării senzaţiei Sindromul vasculotrofic

13. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂSINDROMUL MOTOR Prevenirea atitudinilor vicioase şi a redorii articulare: • posturări cu ajutorul ortezelor „umăr-cot-mână”, respectându-se poziţiile funcţionale: umăr (flexie 45º), cot (flexie 90-100º), antebraţ (pronaţie de 10º), pumn (extensie 30-45º), degete (flexie MCF 60º, flexie IFP 25º, flexie IFD 30º, de la index spre degetul mic creşte gradul de flexie cu 5º) • purtarea de eşarfă sub cot pentru a evita subluxaţia capului humeral • mobilizări pasive şi auto-pasive (se poate utiliza scropeto-terapia). mobilizările pasive → menţine mobilitatea articulară şi păstrează imaginea kinestezică.

14. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂSINDROMUL MOTOR Menţinerea tonusului musculaturii afectate (paralizate, denervate): Electroterapie: • efectuarea electrodiagnosticului (reobaza, cronaxia, curba I/t), EMG şi a vitezei de conducere nervoase • electrostimulari funcţionale folosind curenţi cu impulsuri (exponenţiali, triunghiulari, trapezoidali) la nivelul musculaturii afectate pe baza parametrilor obţinuţi prin intermediul electrodiagnosticului • anterior electrostimularii se pot aplica proceduri cu efect trofic: baie galvanică, unde scurte, masaj – ATENŢIE LA TULBURĂRILE DE SENSIBILITATE

15. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂSINDROMUL MOTOR Menţinerea tonusului musculaturii afectate (paralizate, denervate): • este util ca toate tehnicile de kinetoterapie efectuate să fie, în măsura în care este posibil, sub controlul vizual al pacientului • elemente de facilitare: • proprioceptive: stretch-reflex, vibraţia • exteroceptive: calup cu gheaţă, periaj, atingere • diagonalele Kabat ale membrelor superioare (D1F, D1E, D2F, D2E), cu adăugarea rezistenţei când este posibil (la bilanţul muscular forţa musculară este cel puţin 3) • exerciţii contralaterale, la nivelul membrului superior sănătos • exerciţii imaginare (introduse de Z. Ataev): pacientul îşi imaginează o mişcare ce nu poate să fie efectuată datorită muscuolurii afectate

16. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂSINDROMUL MOTOR Menţinerea tonusului musculaturii afectate (paralizate, denervate): • tehnici de facilitare neuro-proprioceptivă: • iniţialse aplică tehnici care implică doar mişcări pasive : iniţiere ritmică, contracţii repetate (pentru forţa 0 şi 1) → dacă forţa musculară este 2,3: iniţiere ritmică (mişcări pasivo-active, active), contracţii repetate (pentru forţa 2,3) • ulterior se poate trece la FNP-uri care implică adăugarea rezistenţei, când este posibil (la bilanţul muscular forţa este cel puţin 3): iniţiere ritmică, contracţii repetate, MARO, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, secvenţialitatea pentru întărire, inversarea agonistă) • exerciţii analitice (pe fiecare grupă musculară), iniţial pasiv, pasivo-activ, ulterior activ şi activ cu rezistenţă,iar în final se pot folosi exerciţiile pentru creştere a forţei musculare şi rezistenţei musculare (izometrie şi exerciţii dinamice cu rezistenţă)

17. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂSINDROMUL MOTOR Menţinerea tonusului musculaturii afectate (paralizate, denervate): • ultimul obiectiv îl reprezintă refacerea coordonării şi funcţionalităţii, folosindu-se exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis: • exerciţii de triplă flexie şi extensie • reeducarea prizelor (tripulpare, bipulpare, digitopalmară) şi a prehensiunii prin terapie ocupaţională Menţinerea tonusului musculaturii neafectate (normoinervate): • prin intermediul exerciţiilor analitice (active cu rezistenţă, pentru fiecare grup muscular neafectat) – în cazul tipurilor superior sau inferior de paralizie

18. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂSINDROMUL SENZITIV • prevenirea lezării zonei cu sensibilitate diminuată (la aplicarea electroterapiei, arsuri, degerături) • exerciţiile de stimulare se vor face iniţial sub privirea pacientului, apoi se repetă cu ochii pacientului acoperiţi • se efectuează bilateral, iniţial zona sănătoasă apoi cea afectată sau simetric (în acelaşi timp) • ordinea de refacere a sensibilităţii: dureroasă → tactilă → termică → kinestezică • după refacerea tipurilor de sensibilităţi mai sus precizate se începe refacerea stereognoziei (capacitatea de a recunoaşte obiectele palpate sau ţinute în mână: formă, greutate) şi refacerea localizării (refacerea “hărţii sensibilităţii” în cazul în care refacerea se face aberant)

19. TRATAMENTUL DE RECUPERARE MEDICALĂSINDROMUL VASCULO-TROFIC Kinetoterapie: • posturări antideclive (diurne şi nocturne) • mobilizări pasive • masaj circulator • contracţii izometrice la nivelul musculaturii indemne • exerciţii la nivelul capului, gâtului, trunchiului, membrului superior opus

20. PROGNOSTIC Depinde de: • tipul de leziune: în neuropraxie (afectarea tecii de mielină – afectarea funcţională) există şanse de refacere • în cazul axonotmesisului, neurotmesisului, avulsiei tratamentul chirurgical are importanţă majoră. Indiferent de tipul de leziunii este extrem de important să fie evitată atrofierea musculaturii afectate.