Démarche expérimentale PMT Cahier des charges spécifique « Filières gériatriques »

1. Démarche expérimentale PMTCahier des charges spécifique« Filières gériatriques » ARHIF - Conférence de territoire - 2007

2. L’objectif du PMT • Faire progresser l’organisation de la prise en charge des personnes âgées vers celle qui est préconisée par la circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques et le Plan Solidarité Grand Age • Les grands axes • Adaptation du système hospitalier aux besoins spécifiques despersonnes âgées, polypathologiques et fragiles • Offre graduée, sans rupture de prise en charge • Structuration territoriale par les filières gériatriques hospitalières, « très fortement maillées avec les professionnels intervenant au domicile et les EHPAD » ARHIF - Conférence de territoire - 2007

3. Il sera nécessaire de composer avec : • les schémas gérontologiques départementaux arrêtés par le Président du Conseil Général • les objectifs du PRIAC (Programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie) • les dispositions réglementaires concernantles Unités de Soins de Longue Durée (circulaire du 10 mai 2007) • la révision du volet PA du SROS prévue en 2008 (ce qui avait motivé la réserve sur les annexes 2-15 des CPOM) • le(s) Plan(s) Alzheimer ARHIF - Conférence de territoire - 2007

4. La filière de soins gériatriquesAnnexe 1 - circulaire du 28 mars 2007 La filière de soins gériatriques est organisée autour d’un établissement « support » disposant • sur site • d’uncourt séjour • d’une équipe mobile gériatrique • et d’un pôle ambulatoire gériatrique • d’une structure des urgences, sur site ou par convention • des capacités de SSR et d’USLD La filière implique un ou plusieurs établissements, tous liés par convention. Elle devra rechercher une articulation forte avec les structures médico-sociales et sociales et les réseaux de santé «personnes âgées». ARHIF - Conférence de territoire - 2007

5. La filière de soins gériatriques La filière assure toutes les prises en charge du patient âgé «gériatrique» • en urgence ou en mode programmé • quel que soit, son lieu d’accueil ou de résidence Elle s’attache à répondre aux besoins du patient âgé, au plus près de son domicile. Le territoire d’implantation d’une filière sera défini en tenant compte : • de l’existant • des découpages territoriaux des schémas gérontologiques Plusieurs filières sont concevables sur un même territoire de santé.Certaines filières pourront se situer sur deux territoires de santé. ARHIF - Conférence de territoire - 2007

6. La filière de soins gériatriques Assure : • l’orientation rapide du patient à partir d’un avis gériatrique • la coordination entre les acteurs (autres services de spécialités, équipe mobile de soins palliatifs, secteur psychiatrique) • une fonction d’expertise sur sa zone de couverture. La coordination médicale de la filière est assurée par un gériatre. Les structures qui la composent, devront répondre à terme aux référentiels d’organisation des soins. ARHIF - Conférence de territoire - 2007

7. Les travaux du Comité Thématique Local de Concertation (CTLC) Les acteurs à convier dans les réunions de territoire, selon l’ordre du jour : • les établissements de santé y compris l’HAD (professionnels et direction) • les établissements et services médico-sociaux (EHPAD et SSIAD) • les centres de santé • les services d’aide à domicile • les professionnels libéraux • le CLIC • les réseaux de santé • les associations d’usagers ARHIF - Conférence de territoire - 2007

8. Les travaux du CTLC1ère étape : un état des lieux réactualisé Le CTLC aura tout d’abord à recenser • les acteurs et les structures, impliqués dans la prise en charge des personnes âgées de soins gériatriques • les projets gériatriques des établissements au regard des souhaits inscrits dans leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) • les dynamiques et les partenariats existants ainsi que les conventions existantes • les dispositifs de coordination et d’évaluation médico-psycho-sociale existants ARHIF - Conférence de territoire - 2007

9. Les sujets à aborder • La prise en charge des patients atteints de maladie d’Alzheimer ou apparentés. • L’accès à un avis gériatrique, les modalités d’hospitalisation, les modalités de recours au service de psychogériatrie, au secteur psychiatrique, les conventions de reprise des patients en cas de problème médical aigu. • L’accessibilité à tarif opposable (en secteur 1). • L’organisation de la continuité des soins dans les EHPAD • La démarche de valorisation des métiers de la gériatrie, conduite dans les structures. • La mise en place de conventions avec les conseils généraux pour une obtention plus rapide de l’APA et/ou l’aide sociale. ARHIF - Conférence de territoire - 2007

10. Les travaux du CTLC2e étape : l’organisation des filières Identifier • les filières constituées en totalité ou partiellement, en particulier celles qui semblent répondre aux critères des référentiels. • le (ou les) établissements de santé porteurs d’un projet de filière. Examiner • la pertinence des projets et des filières existantes • leur compatibilité avec l’annexe du SROS, les CPOM, les objectifs inscrits dans les schémas gérontologiques et le PRIAC. ARHIF - Conférence de territoire - 2007

11. ConclusionLes points essentiels • Spécificité de la personne âgée « gériatrique » ou «  fragile » • Nécessité d’aller bien au delà de la seule structuration de la filière gériatrique hospitalière • Place majeure des organisations et de la coordination entre les acteurs ARHIF - Conférence de territoire - 2007