Invärtesmedicinska tillstånd inom obstetriken OGU-dagarna 2009

1. Invärtesmedicinska tillstånd inom obstetrikenOGU-dagarna 2009 Karin Petersson Sektionschef obstetrik Karolinska Huddinge

2. Diabetes Typ 1 diabetes 0.3 % av alla graviditeter= 300/år i Sverige Graviditetsdiabetes 1% av alla graviditeter= 1000/ år i Sverige

3. Insulin och glukos under graviditet • Insulinresistens • Lägre faste-blodsocker • Högre postprandiella blodsockernivåer • 2-3 ggr ökad insulinproduktion krävs • Insulinberoende diabetiker får ökat insulinbehov • Om anlag för diabetes klarar man inte det ökade kravet på insulinproduktion och utvecklar graviditetsdiabetes • Omedelbart postpartum normaliseras insulinresistens och insulinbehov

4. Risker • Missfall- kopplat till HbA1c i tidig graviditet • Missbildningar- kopplat till HbA1c i tidig graviditet • Diabetesfetopati, ffa från v 26-27 • Intrauterin fosterdöd • Preeklampsi (x4-5) • Prematurbörd • Förlossningstrauma-, skulderdystoci, plexusskador, hypoxi • Sectio

5. Hur påverkas diabetessjukdomen av graviditeten? • Ökat insulinbehov • Risk för hypoglykemi • Retinopati riskerar att försämras • Nefropati riskerar att försämras

6. Neonatala komplikationer • Hypoglykemi • Andningsstörning • Hyperbilirubinemi • Matningssvårigheter • Plexusskada

7. Graviditetsövervakning Noggrann blodsockerkontrollP-glukos 6 ggr/dagfP-glukos mellan 4,6-7 mmol/lPreprandiellt P-glukos mellan 3,5-7 mmol/lPostprandiellt P-glukos under 8,2 mmol/lUndvika hypoglykemierTäta besök på spec-MVC

8. Graviditetsövervakning • Riktat ultraljud vid högt HbA1c i tidig graviditet • Ultraljud tillväxt • CTG varje vecka from v 36 • Kontroll av njurar och ögon • Blodtryck • Urinodling • Förlossning före v 40

9. Graviditetsdiabetes • Diabetes som diagnosticeras första gången under graviditet • Om faste-P-glukos är 7.0 mmol/l och/eller 2 timmars P-glukos 12.3 mmol/l • Heterogen grupp; övervikt, kronisk hypertoni, invandrare, PCO • Olika screening i olika delar av landet

10. Maternella och fetala komplikationer graviditetsdiabetes (GDM) Graviditetsdiabetes ökar risken för • Diabetes mellitus, framför allt typ 2, senare i livet, vilket innebär ökad risk för hypertoni, hyperlipidemi, obesitas och kardio­vaskulära komplikationer förknippade med dessa störningar. • Preeklampsi • Perinatala komplikationer som makrosomi, förlossningstrauma, lungomogenhet och neonatal hypoglykemi.

11. Övervakning vid graviditetsdiabetes • Blodsockerkontroll- ofta insulin, annars diet • Tillväxtultraljud • Blodtryck • Insulin kan sättas ut direkt efter partus

13. Thyreoideasjukdom och graviditet Normalt under grav; Ngt högre T3 och T4 Lägre TSH i tidig grav (första trimestern) Fostret kan inte producera thyreoideahormon före v 12-15 Vilka skall provtas; Struma, hereditet, symtom, anamnes på Thyreoideasjukdom Vilka prover skall man ta? TSH, fT4, anti-TPO, TRAK

14. Hypothyreos • Prevalens ca 1 % • Vanligaste orsaken är autoimmun thyreoidit (=Hashimoto). Andra orsaker; tidigare behandl av tyreotoxikos (=Graves). • Levaxinbehovet ökar med 25-50% under graviditet • Viktigt att behandla hypothyreos för normal CNS-utveckling • 0.2 mg/dag och välmående- inga kontroller • 0.05-0.15 mg/dag- kontrollera T4 och TSH- ev höjning av Levaxindos. Nya prover efter 4-6 v om dosjustering gjorts. Återgå till normal Levaxindos efter partus

15. Thyreotoxicos • Prevalens 1/2000 • Risk för intrauterin fosterdöd, preeklampsi, tillväxthämning och prematurbörd • Thyreostatika kan användas • Thyreoideareceptorantikroppar (TRAK) kan passera placenta- kontrollera fosterhjärtfrekvens, kontrollera det nyfödda barnet

16. Postpartum • Övergående hyperthyreos; Debuterar inom 2-4 månader, kraftlöshet och irritation. Högt T4. Ta TRAK för att utesluta Graves sjukdom. Behandling mot symtom, tex T Inderal. • Övergående hypothyreos; inom 3-6 månader. Struma, viktökning, trötthet, torr hud, psykiska besvär (svårigheter att ta hand om barnet). Lågt T3 och T4 samt högt TSH och anti-TPO. Behandling Levaxin (permanent tillstånd hos 10 %)

17. Tromboembolism

18. Tromboembolism-prevalens • Fertila kvinnor 1/10 000-20 000. • Under graviditet 1/1000. • Under graviditet vid trombofili 20-50 %. • Mortalitet 1-2/100 000 förlossningar

19. Tromboembolism- predisponerande faktorer under graviditet • Koagulationsfaktorer ökar under graviditet. • Fibrinolytiska aktiviteten minskar under graviditet. • ”Poolning” av blod distalt. • Post partum: immobilisering, sectio

21. Riskfaktorer

22. Profylaxschema

23. Tromboembolism- diagnostik • Ultraljud-Doppler • Eventuell flebografi. • Vid lungembolimisstanke: ventilationsperfusionsscintigrafi, spiraldatortomografi av thorax.

25. Epilepsi-graviditet • C:a 500 barn per år föds av kvinnor med epilepsi i Sverige. • Sjukdomen försämras ej under graviditet.

26. Epilepsi under graviditet-handläggning • Planera graviditeten. • Monoterapi om möjligt. K-vitamin från 36 v. • Folsyra 5 mg/dygn så tidigt som möjligt. • Ultraljud vecka 19-20 –missbildningar? • Amning tillåtes.

27. Epilepsi graviditet-risker • Störst risk för kramper under förlossningen och dygnet efter. • Fetal hypoxi vid kramper. • Missbildningar hos c:a 5 % av fostren p.g.a antiepileptika. • Antiepileptikakoncentrationen sjunker under graviditet

29. Systemsjukdomar - könsfördelning Kvinnor:män • SLE 9:1 • Sjögrens syndrom 9:1 • Reumatoid artrit 4:1 • Systemisk skleros 3:1

30. Prognostiska faktorer vid SLE och graviditet • Sjukdomsaktivitet • Blodtryck • Njurfunktion • Kardiolipinantikroppar, lupus antikoagulans • SSA/Ro-Ak, SSB/La-Ak (hos 10-20%)

31. Vad är riskerna med SLE och graviditet? • Preeklampsi ffa om njurengagemang • Spontanabort/IUFD • Prematurbörd • Kongenitalt hjärtblock • Trombos • Försämring av njurfunktionen (permanent eller tillfällig) • Skov i puerperiet

32. Reumatoid artrit • Ofta inget problem. Graviditet verkar • immundämpande. • 2/3 går i fullständig remission tidigt i graviditeten • Seponera farmaka? Sjögrens syndrom • 70-80 % har SSA/SSB-antikroppar • Små eller inga övriga risker ism graviditet

33. Risker med vissa sjukdomar

34. När ska vi avråda från graviditet? • Pulmonell hypertension • Cyanos med saturation <90% • Marfans syndrom med aortadilatation • Manifest hjärtsvikt • Avancerad koronarsjukdom

35. Tack för uppmärksamheten!