Bologna, 8 – 11 giugno 2011

1. Bologna, 8 – 11 giugno 2011

2. Studio sulla qualità della compilazione della cartella clinica Dr.ssa Antonella Alessandri DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze

3. Introduzione La Cartella Clinica legalmente ha valore probatorio “a querela di falso”, ovvero le annotazioni in essa descritte sono ritenute veritiere fino a prova contraria Le Cartelle Cliniche possono diventare anche uno strumento per verificare l’andamento di una struttura operativa: dai dati raccolti nelle documentazioni sanitarie si può ricavare l’appropriatezza o meno delle prestazioni erogate

4. Sono alla base della scarsità delle informazioni che vengono registrate in cartella OBIETTIVO DELLO STUDIO: evidenziare le criticità in tale ambito e proporre azioni correttive • Noncuranza • Superficialità • Mancanza di tempo • Sottovalutazione del valore legale del documento

5. Materiali e metodi • Campione di190 cartelle cliniche: 16,5% dei ricoveri totali del mese di febbraio 2011 (1.154) • E’ stata utilizzata una griglia di rilevazione standardizzata (una per la linea chirurgica ed una per quella medica)

6. Griglia di rilevazione: item considerati • Presenza diagnosi • Anamnesi medica completa • Esame obiettivo esauriente • Chiarezza ed aggiornamento della stesura del diario clinico • Possibilità di ricostruzione iter diagnostico – terapeutico • Consenso informato per trattamenti terapeutici e diagnostici (esami diagnostici invasivi,interventi chirurgici, anestesia, trasfusioni) • Terapie effettuate • Descrizione intervento chirurgico

7. Griglia di rilevazione: item considerati • Presenza rilevazioni parametri vitali • Presenza rilevazione dolore (scala VAS) • Indicazione identità persone a cui dare notizie sullo stato di salute del paziente • Leggibilità della scrittura • Presenza nome operatore sanitario che ha eseguito prestazione • Autorizzazione alle cure in caso di soggetto minore o interdetto • Lettera di dimissione completa e firmata • SDO compilata correttamente e completamente

8. Risultati La principale criticità emersa è la frammentarietà della compilazione:da alcuni mesi nei presidi ospedalieri della ASL 10 Firenze sono stati introdotti nuovi software di gestione della cartella clinica che non vengono ancora utilizzati in modo completo ed omogeneo in tutti i reparti Molti operatori sanitari trascrivono parte della loro attività professionale SOLO su supporto informatico senza stamparne la versione cartacea: questo porta alla presenza di cartelle cliniche incomplete

9. Linea medica

10. Linea chirurgica

11. Conclusioni • La buona registrazione di tutte le informazioni relative alla degenza dei singoli pazienti è indicatore di qualità dell’unità operativa ma anche di tutto il presidio ospedaliero • E’ stata riscontrata una soddisfacente attività di registrazione delle informazioni sulle degenze, distribuita in modo abbastanza omogeneo all’interno del PO • E’ comunque importante sottolineare la necessità di porre maggiore attenzione riguardo alla compilazione della SDO che spesso è risultata incompleta e parziale

12. Come possiamo migliorare? • Programmare revisioni costanti delle cartelle cliniche suddivise per area clinica, struttura operativa • Effettuare brevi report per i responsabili delle strutture • Programmare incontri/audit con le varie professionalità delle singole strutture per confrontare opinioni ed esperienze e proporre azioni correttive

13. Grazie per l'attenzione