Profesor universitar – Dr. Valentin Friptu

1. Afecţiunile hepatice şi sarcina. Infecţia urinară la gravide. Profesor universitar – Dr. Valentin Friptu

2. Planul prelegerii I. Afecţiunile hepatice • Noţiuni despre fiziopatologia ficatului • Clasificarea afecţiunilor hepatice • Afecţiuni hepatice asociate sarcinii • Afecţiuni hepatice apărute pe fond de sarcină • Afecţiuni hepatice cronice Afecţiunile sistemului bilioexcretor II. Afecţiunile renale 1.Noţiuni despre fiziopatologia rinichiului 2. Infecţia căilor urinare la gravide. Diagnosticul. 3. Cistita. 4. Pielonefrita acută şi cronică

3. AFECŢIUNILE HEPATICE ŞI SARCINA

4. Noţiuni de fiziopatologie hepatică Ficatul este sediul metabolismului glucidic, lipidic şi aminoacidic, precum şi al neutralizării substanţelor toxice. Datorită funcţionării acestui organ se menţine nivelul glicemiei ca rezultat al glicogenolizei şi glicogenogenezei, are los sinteza proteinelor, a multor factori de coagulare, antitrombinei III, proteinelor C şi S.

5. Clasificarea afecţiunilor hepatice Afecţiunile care antrenează perturbarea funcţiei hepatice lagravide pot fi divizate în două grupe: • Afecţiuni hepatice specifice sarcinii:colestaza intrahepatică de sarcină, steatoza hepatică acută de sarcină (sdr. Sheehan), sindromul HELLP. • Afecţiuni hepatice independente de sarcină:hepatita acută virală şi iatrogenă, pe fondul cărora survine sarcina: hepatita cronică, ciroza hepatică, hiperbilirubinemia benignă, litiaza biliară.

6. Forme Clinica Datele de laborator Tactica medicală 1. Hepatita virală A 1. Contactul cu bolnavi (perioada de incubaţie 7-50 zile) 2. Perioada preicterică evoluiază cu clinica similară gripei, sindrom dispeptic şi astenovegetativ timp de 14 zile 3. Perioada icterică şi cea anicterică sunt însoţite de hepato- şi splenomegalie 1. Hiperbilirubinemie din cauza fracţiei fixate 2. Majorarea nivelului transferazelor 3. Indici înalţi ai reacţiei cu timol 4. Leucopenie 5. VSH încetinită 1.Administrarea gamaglobulinei timp de 7-10 zile de la contactul cu bolnavul de icter 2. Sarcina se păstrează! 2. Hepatita virală B 1. Perioada de incubaţie de la 6 săptămâni până la 6 luni 2.Perioada preicterică evoluează cu atralgii, erupţii alergice, sindrom astenovegetativ şi dispeptic timp de 2-4 săptămâni 3. Perioada icterică poate fi însoţită de sindrom hemoragicşi encefalopatie hepatică acută 1. Creşterea considerabilă a nivelului transferazelor şi bilirubinei 2. Scăderea protrombinei 3. Reacţie cu timol aproape nemodificată 4. Depistarea marcherilor virusului HBsAg 1. Tratament de dezintoxicare; hemosorbţie, corticosteroizi, OHB 2. Sarcina se păstrează! Diagnosticul diferenţial al icterului pe parcursul sarcinii(după Lineva O.I. et al., 2000)

7. 3. Hepatoză adipoasă acută a gravidelor (HAAG) 1. Insuficianţa hepatică 2. Insuficienţă renală, oligurie, anurie, uremie 3. Edeme 4. CID-sindrom, sindrom hepatic 5. Aciclitatea maladiei 6. Conştiinţa clară până la moarte 1. Valori normale ale transferazelor 2. Hiperbilirubinemie accentuată 3. Hipoproteinemie 4. Hipoglicemie 1.Administrarea hemodezului, proteinei, glucozei, hemodializă, hemosorbţie, plasmafereză, hemotransfuzie directă 2. Naştere abdominală urgentă! 4. Hepatoză colestatică a gravidelor 1. Prurit cutanat persistent ca rezultat al holestazei intrahepatice 2. Întreruperea sarcinii 3. Hemoragii în naştere 4. Malformaţii fetale 1. Majorarea nivelului colesterolului, β- lipoproteidului 2. Valori normale ale transferazelor 3. Creşterea neânsemnată a bilirubinei pe seama fracţiei directe sau fixate 4. Creşterea nivelului fosfatazei alcaline termolabile 1. Tratament de dezintoxicare 2. Antihistamine, sedative 3. Holestiramin 4. Colagoge 5. Hepatoprotectori 6. În ineficienţa tratamentului 7. Întreruperea sarcinii 5. Disgravidiile precoce 1. Vomă acută a gravidelor 2. Pierderea ponderală accentuată 1. Valori normale al transferazelor 2. Creşterea nesemnificativă a bilirubinei 3. Acetonă în urină 1. Tratament de dezintoxicare 2. Întreruperea sarcinii (icter, encefalopatie Wernicke, hemoragie retiniană) 6. Sindromul hepatorenal al gravidelor 1. Clinica glomerulo-sau pielonefritei 2. Icter neaccentuat 1. Valori normale ale transferazelor 2.Creşterea nesemnificativă a bilirubinei 3. Piurie, bacteriurie, proteinurie, hipoprotinemie 1. Tratamentul maladiei de bază 2. Păstrarea sau întreruperea sarcinii depind de evoluţia maladiei de bază

8. 7. Ictere, nelegate de infecţii şi sarcină Clinica colecistitei, hepato-colecistitei, anemiei hemolitice 1. Valori normale ale transferazelor 2. Creşterea neânsemnată a bilirubinei pe seama fracţiei libere în anemia hemolitică; pe seama fracţiei fixate în colecistită 1. Tratamentul maladiei de bază 8.Hiperbilirubinemie benignă Icter cronic sau intermitent în lipsa modificărilor structurale şi funcţionale accentuate ale ficatului Sindromul Gilbert – creşterea bilirubinei indirecte, sindromul Rotor şi Dabin-Jonson – bilirubinei directe Sarcina e posibilă. Dietă, tubaj „orb”, colagoge, hepatoprotectori

9. Tulburări ale funcţiei hepatice Cauze Sinteza mărită de bilirubină Incidenţă Hepatite virale 42% Tulburarea conjugării sau excreţiei bilirubinei Colestaza de sarcină 21% Litiaza biliară 6% Vărsături incoercibile 6% Preeclampsia 5% Hemoliza 3% Alte afecţiuni 10% Necunoscute 7% Cauzele icterului la gravide Cauzele tulburării funcţiei hepatice la gravide

10. Hepatita acută 1. afecţiuni caracteristice sarcinii 2. afecţiuni nelegate de sarcină Infecţii virale Alte infecţii Preeclampsia severă sau sindromul Hellp Colestaza intrahepatică acută de sarcină Steatoza hepatică acută de sarcină Sindrom Budd-Chiari Abces hepatic Hepatită iatrogenă Ciroză primară biliară BoalaWillson Hepatita A, Hepatita B, Hepatita C Hepatita D Hepatita E Infecţii cu citomegalovirus Mononucleoza infecţioasă Febra Q Leptospiroză Malarie Salmoneloze Sifilis Toxoplasmoză Hepatita cronică Infecţii cronice Medicamente şi substanţe chimice Alte infecţii Hepatita B Hepatita C Hepatita D Paracetamol, aspirină, MetilDopa, sulfanilamide, etanol Deficit de α1- antitripsină Maladii autoimune Ciroza primară biliară Boala Willson Hepatită alcoolică Cauzele hepatitei acute şi cronice la gravide

11. Agentul etiologic Tipul Căile de transmitere Perioada de incubaţie, zile Virusul hepatitei A ARN- virus Hidrică, alimentară 15-45 Virusul hepatitei B ADN-virus Parenterală, sexuală 30-180 Virusul hepatitei C ARN- virus Transplacentară, parenterală, sexuală 15-160 Agenţii etiologici ai hepatitelor virale

12. Indice Hepatită virală Colestază de sarcină Anamneza Manopere parenterale; factori epidemiologici nefavorabili; prodoame, caracteristice pentru hepatite inclusiv formele anicrerice, necaracteristice pentru termeni precoce de sarcină Simptome asemănătoare deja din stadiile timpurii ale sarcinii Debut La orice termen de sarcină Predominant în ultimul trimestru sau a doua jumătate de sarcină Ficatul Hepatomegalie, sensibil la palpare Frecvent este normal Splina Splenomegalie discretă Nu se palpează Markeri ai hepatitelor Anti- HAV- IgM sau Atg HBs Anti HBc – titru înalt Anti Hbe IgM Lipsa markerilor hepatitei A şi B Parametri biochimici Creşterea concentraţiei fermenţilor indicatori, exprimată în hepatita B, nesemnificativă în hepatita non A non B Concentraţia fermenţilor indicatori este discret urmărită Biopsia hepatică Tablou tipic de hepatită acută Trombi biliari, predominant în zonele centrale, fără semne de afectare hepatocelulară sau inflamaţie Diagnoza diferenţială dintre HV şi CS

13. Simptome Hemolitic Hepatic Holestaza Icterul mecanic Dureri - Sint de presiune - Forma de calică Temperatură - + - 1-3 zile Ficat mărit - - - Dureros Splina Se palpează + - Dureros Urobilin + La început - + Bilirubiurie - + + + Scaunul întunecat deschis ahalic Ahalic Timol N + N N Sulenov Anemic Leicop. N N Sânge neînsemnat ++ ++ + Bilirubina N N N Mărit Fosfat basic N N N N AlAT Asat N ↑mărit N N Aldolaza N ↑ N N Diagnosticul diferenţial al icterului

14. Indice Concentraţia serică Albumina Scade cu 20% Fosfataza alcalină Creşte de 2 ori (se dublează) Bilirubina Nu se modifică Ceruloplasmina Creşte Colesterol Creşte de 2 ori Gama-globuline Scade uşor Gama-glutamiltranspeptidaza Creşte uşor Hepatoglobine Nu se modifică Aminotransferaze Nu se modifică Proteina generală Uneori scade consecutiv hemodiluţiei Transferina Creşte Trigliceride Creşte treptat în decursul sarcinii Modificarea indicilor biochimici ai funcţiei hepatice în timpul sarcinii

15. A F E C Ţ I U N E A R E N A L Ă ŞI SARCINA

16. Rinichiul, prin rolul său complex în asigurarea homeostazei hidro-electrolitice şi acido-bazice, în special, precum şi ca efector al celor mai diverse influenţe hormonale, joacă un rol central în adaptarea organismului pentru sarcină.

17. Modificările anatomice în sarcină1. Rinichii sunt bilateral măriţi de volum, diametrul longitudinal creşte cu circa 1 cm. Este consecinţa creşterii fluxului sanguin, cu distensia şi mărirea de volum a glomerulilor. Rinichiul gestant mimează hipertrofia compensatorie a unui rinichi după nefrectomie unilaterală.2. Ureterele sunt dilatate, în special din dreapta, consecinţa compresiei exercitate de uterul gravid, cât şi a unor mecanisme hormonale complexe.3. Musculatura netedă a ureterelor este hipertrofiată(volumul urinar retenţionat poate ajunge la 20-100-300 ml)

18. Modificări renale funcţionale Hemodinamica renalăFluxul sanguin renal şi filtrarea glomerulară cu 30-50% în cursul sarcinii.Fluxul plasmatic renal creşte în cursul sarcinii cu 50-85%Filtratul glomerular creşte cu 50%, începând cu prima lună de sarcină. Se măreşte excreţia urinară a unor substanţe (uree, acid uric, creatinină, glucoză, aminoacizi, vitamine)Acidul uric sanguin scade precoce în sarcina normală, prin modificarea balanţei dintre secreţia activă şi reabsorbţia la nivel tubular.

19. Spaţiile hidrice ale organismului în sarcină Retenţia hidrosalină reprezintă un fenomen natural, necesar adaptării organismului la noua situaţie fiziologică Apă totală a corpului creşte în timpul sarcinii umane normale cu 7-8 l. La mamă, creşterea volemică se face preponderent extracelular, cuprinzând spaţiile intravasculare şi interstiţiale Masa de eritrocite creşte în proporţie mai mică, rezultând anemia fiziologică a sarcinii Expansiunea volumului intravascular este de 2-30% din creşterea spaţiului extracelular, restul e datorat creşterii substanţiale a fluidului interstiţial

20. Metabolismul electroliticse reţine progresiv sodiul până la un total de 900 mEqCirca 300 mEq Na+ sunt reţinuţi în compartimentul extracelular al mamei - hipovolemie fiziologică (depăşeşte valorile prin simpla retenţie salină) Potasiul este retenţionat în sarcină, în medie 108 g, cu 12 g mai mult decât în organismul femeii negravide.În apropierea naşterii, spre deosebire de Na+ şi Cl, potasemia scade.Calciul şi fosforul. Gestaţia presupune o acumulare de calciu care sumează în organismul gravidei la sfârşitul sarcinii circa 30 g.De la săptămâna a 8-a, scade sub 4,61±0,27, Eq faţă de 5,03 mEq la începutul sarcinii.

21. Restricţia sodată şi utilizarea diureticelor în sarcină – concepţie greşită !!!Se limitează expansiunea fiziologică a volumului extracelular, se reduce filtrarea plasmatică şi FG, scade fluxul sanguin uterin şi se afectează creşterea normală a produsului de concepţie. În sarcină se produce o nouă reglare a tonostatului, situaţia hiposmolarităţii moderate fiind percepută ca normală.

22. Reglarea echilibrului acido-bazic Rinichiul- efector principal al reglării homeostazei acido-bazice.Eliminarea în urină (predominant matinală) a unei cantităţi crescute de bicarbonat. Valorile plasmatice scad cu circa 4 mmol/l (22 mEq)Pierderea urinară de bicarbonat compensează efectul alcalozei prin hipocapnia indusă de hiperventilaţia gravidelor.Mecanismele renale de conservare şi generare a bicarbonatului rămân intacte. Se obţine o deviere a balanţei acido-bazice spre alcalin de circa 2-4 mmoli (de la 7,40 la circa 7,44).

23. Examenul de urina la femeia gravidă Sedimentul urinar Creşte celularitatea (Leucocite, celule epiteliale) N – sub 10 c/v Prezenţa hematiilor – semnal de alarmă După Neciporenco Raportul L/ Er = 2 / 1 (L – 4000, E – 2000) Bacteriologia (Criteriile Kass) Peste 100 000 germeni /ml - severă 10 000 – 100 000 - se repetă Sub 10 000 urina se consideră sterilă

24. Examinarea imagistică a gravidelor – aspecte urologice Ecografia Creşterea în volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm) Creşterea grosimii parechimului renal (2-3 mm) Dilatarea moderată a calicelor şi bazinetului cu aspect de hidrocalicoză sau hidronefroză (până in gradul II) Vizualizarea ureterului dilatat, în special pe dreapta Examinarea radiologică- doar la necesitate începând cu trimestrul II.

25. INFECŢIA CĂILOR URINARE LA GRAVIDE Complicaţiile ITU pe parcursul gravidităţii: • Anemia– 30-60% paciente cu Iucronică • Iminenta de naşteri premature– 5070% • Gestoze tardive– 40-80% • Insuficienta feto-placentara • Hipoxia cronica intrauterina a fatului • Retinera dezvoltarii intrauterine

26. INFECŢIA CĂILOR URINARE LA GRAVIDE Complicaţiile ITU pe parcursulnasterii: • Rupera prenatală a pungii amniotice • Hipoxia intrauterina acuta a fatului • Patologia fortelor de contractie • Patologia perioadei de dilivrenta • Naştera copiilor cu masă mai mică de 2500 gr. Complicaţiile ITU pe parcursul perioadei de lahuzie: • Majorarea riscului infectiei puerperale 22-33% • Mortalitatea perinatală se majorează de 3 ori (320-730‰)

27. EPIDIMIOLOGIA INFECŢIILOR CĂILOR URINARE LA GRAVIDE Bacteriurie asimptomatică-6%(2-13%). Cistită acută1-2%- la 20-40% din gravidele cu infecţii a căilor urinare inferioare în trimestrul II şi III se dezvoltă pielonefrită acută. Pielonefrită acută– 1-2,5% (la 10-30% din gravide se observă recidive).

28. Diagnosticul INFECŢIEI tractului urinar la gravide • Anamneza: • evidenţierea patologiei infecţios –inflamatorii a tractului urinar antecedentă sarcinii • anomalii de dezvoltarea a tractului urinar şi alte patologii urologice (reflux vezicoureteral, nefroptoză, nefrolitiază, etc.) • bacteriuria asimptomatică • focare de infecţie cronică genitală (agnexită, colpită) şi extrarenală (carie dentară, amigdalită, colecistită) • stări, asociate cu imunodeficienţă • infecţie urinară în sarcinile precedente • predispoziţie ereditară • diabet zaharat

29. Simptoamele clinice ale ITU • Dureri , care se intensificâ la palpare şi umplerea vezicii urinare; • Dureri în regiunea lombară; • Polachiurie • Oligurie, rar anurie; • Disurie • Hematurie terminală • Febră 39-40 C, sau subfibrilitet în cistite; • Frison • Greţuri, vomă, semne de intoxicaţie; • Hipertensiune -20% în PA • Piurie macroscopică

30. Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar la gravide • Hemograma:leucocitoză,IL>1,devierea formulei leucocitare în stânga, anemie hipocromă (100g/l). • Proba Zimniţki:izohipostenurie, nicturie. • Analiza biochimicăa sângelui:creştereanivelul ureei şi creatininei. • Examinarea urinii:leucociturie mai mare de 10 leucocite pe un câmp microscopic in analiza generală, şi mai mult de 4000 leucocite /ml (după Neciporenko), bacteriurie semnificativă, micro- mai rar macrohematurieproteinurie • < de 1,0g/l.

31. Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar la gravide • Examinarea bacteriologică a urinii şi identificarea sensibilităţii germenului la antibiotice. Limite de timp • Microscopia urinii se efectuiază timp de 4 ore după colectarea probei • Pentru examinare se poate luanu numai porţiunea urinii de dimineaţă.Se poate lua urina, care s-a aflat în vezica urinară 4-6 ore. • Pentru examinare bacteriologică se colectează urina 3 zile la rând. • Examenul ecografic:ambii rinichi măriţi în volum, cu zonă parenchimatoasă lărgită, hipoecogenă, semnele unui factor uropatic, stazei sau hidronefrozei.

32. Cistita • Dureri suprapubiene permanente sau la micţie • Arsuri în timpul micţiei • Micţiuni imperioase • Polachiurie • Hematurie terminală • Febra este absentă Se va diferencia de sindrolmul cistitic/uretral indus hormonal sau alergic.

33. Pielonefrita acută Factori predispozanti • Prezenţa germenilor patogeni în organism • Dereglarea urodinamicii • Acţiunea progesteronului asupra receptorilor căilor urinare • Hipotonia ureterului, accentuată de infecţie Frecvenţa maximă – trimestrul III Perioade de risc: 12-15, 22-28, 32-34, 39-40

34. Tactica curativă a pielonefritei acute Tratamentul cu antibiotice poate fi început imediatdupă recoltarea urinii la examen bacteriologic: În primele 13 săptămâni de gestaţie sunt preferabile antibioticele cu potenţial teratogen minim:Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore Între săptămânile 14 –40 în tratament se recomandă utilizarea antibioticelor celor mai eficace, dar cu acţiune toxică fetală şi renală redusă:Cefuroxim de natrium 0,75 – 1,5 g, 3 ori/ 24 ore Ceftriaxon 1-2 g, 1 dată/ 24 ore În formele abacteriene se preferă tratament empiric cu peniciline semisintetice, eritromicină sau cefalosporine sub controlul evoluţiei leucocituriei În celelalte cazuri şi în lipsa eficacităţii tratamentului timp de 48-72 ore se ţine cont de rezultatul antibiogramei

35. Tactica curativă a pielonefritei acute • Durata tratamentului antibacterian este condiţionată de eficacitatea acestuia, dar în mediu nu depăşeşte 2-3 săptămâni • Restabilirea pasajului urinar prin poziţie genopectorală sau cateterizarea ureterilor • Asigurarea diurezei – prin administrarea soluţiilor parenterale (sol.Glucoză 5%, sol.NaCl 0,9%, sol. Ringer) şi lichidelor perorale (sucuri, apă minerală, ciai din plante) • Sporirea rezistenţei organismului la infecţie (vitaminoterapia, tratament antioxidant) • Asanarea focarelor de infecţie • În formele purulente tratament chirurgical

36. Tactica curativă a pielonefritei cronice • Faza acută şi recidivele se tratează la fel ca pielonefrita acută • Acutizările pielonefritei cronice abacteriene necomplicate se recomandă de tratat cu macrolide, care sunt eficace şi în infecţiile cu Mycoplasme şi Chlamydii • În formele de pielonefrită cronică gestaţională latentă şi necomplicată se recomandă de obţinut de la administrarea unui preparat antimicrobian • În cazurile de afecţiune bilaterală în cursul tratamentului se ţine cont de pericolul insuficienţei renale • Asanarea focarelor de infecţie • *În toate cazurile de infecţie urinară simptomatică este raţională administrarea celui mai simplu şi mai puţin costisitor din tratamentele accesibile.

37. Conduita gravidelor cu pielonefrită preexistentă • Sarcina şi naştera cînd funcţia renală este păstrată (valori ale creatininei între 1,1-1,4 mg % înainte de sarcină, iar tensiunea arterială sub 140/90) sarcina nu influinţiază pielonefrita preexistentă este păstrată va decurge normal, modalitatea de preferinţă a naşterii este per vias naturalis. • Gravidele cu pielonefrită preexistentă sarcinii dar cu valori ale creatininei peste 1,5 mg % înainte de sarcină, tensiunea arterială peste 140/90 mmHg şi filtrarea glomerulară sub 70 ml/min au un prognostic nefavorabil materno-fetal (preeclampsie supraadăugată (hipertensiune arterială agravată de sarcină), care majorează incidenţa naşterelor premature (37%), mortalitatea perinatală (25-35%) şi mortalitatea maternă determinată de riscul hemoragiilor intracraniene.

38. Riscul folosirii medicamentelor în gestaţie • Sulfanilamidele –tulburări al embriogenezei,boala hemoliticăla nou născuţi. • Trimetroprim(Co-trimazolului), pirimetadina (toxoplazmoza) – afectează absorbţia de acid folic, anomalii a SNC şi a platumului dur(cerlul gurii), moartea embrionului, a/spontan • Nitrofuranele –efect hemolitic la nou-nascut. • Aminoglicozidele - efect ototoxic(afectarea nervului auditiv) nefrotoxice,boala hemoliticăla nou născuţi. • Hinolinele/ftorhinolinele – hemoliză şi distrugerea cartilajelor la nou-nascut • Nitroxolina – acţionează negativ asupranervului optic periferic. • Tetraciclinele – discromii dentare şi malformaţii scheletice • Metronidozolul – teratogen, efect hemolitic la nou-nascut.

39. Tactica curativă a infecţiilor urinare în sarcină • Bacteriuria asimptomatică • Utilizarea antibioticului în funcţie de termenul de gestaţie şi în corespundere cu antibiograma timp de 3 zile sub control bacteriologic a urinei: • Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore • Cefuroxim de natrium 0,75 – 1,5 g, 3 ori/ 24 ore • Ceftriaxon 1-2 g, 1 dată/ 24 ore • Tratament cu o singură doză : • Ampicilină 4,0gr, 2. Amoxicilină 3,0gr 3. Cefalexină 3,0gr. • Ambele strategii curative au eficacitate bună. • Continuarea tratamentului cu derivaţi de nitrofuran (nitrofuran-toină, nitroxolină) în caz de recidivă. • Cure antiinflamatorii profilactice (ceai din plante medicinale ) la 18-20, 26-32, 39 săptămâni gestaţie cu o durată de 10-12 zile. • Asanarea focarelor de infecţie.

40. Măsuri profilactice 1)Regimul igienic:plimbări la aer zilnice; gimnastică polipoziţională; limitarea ridicării greutăţilor (3kg); respectarea igienei personale. 2) Regim dietetic: • alimentaţie bogată în fructe şi legume, proteine(carne de viţel, pasăre; • peşte, ouă, nuci, crupă de hrişcă), produse lactate – acide (iaurt); • până la termenul de 28 săptămâni gestaţie, cantitatea de lichid întrebuinţat 1500-2000ml, în trimestrul III – sub 1500ml, ciai din plante medicinale cu efect uroantiseptic (ceai renal, „Nefrosal”, coacăză, răchiţele, urzică, planta ursului) alternat pe parcursul sarcinii cu sucuri din fructe (prune, caise, persic, fructe citrice).

41. Măsuri profilactice 3)Asanarea focarelor de infecţie (carie dentară, amigdalită, colecistită, colită, vaginită). 4)Sporirea rezistenţei nespecifice a organismului prin: • respectarea unui regim igieno-dietetic adecvat; măsuri de imunocorecţie şi imunomodulare (laseroterapie, baroterapie, remedii adaptogene);tratarea corectă a bolilor, care scad rezistenţa organismului la infecţie (diabet zaharat, anemia). 5)Depistarea precoce şi aplicarea măsurilor curativo-profilactice timpurii: • Pacientelor cu risc de dezvoltare a infecţiilor urinare şi cu pielonefrită cronică; Prevenirea recidivelor infecţiilor urinare prin supravegherea, dinamica şi respectarea măsurilor profilactice.

42. Diabetul zaharat şi sarcina

43. Clasificarea • Diabetul zaharat existent până la sarcină • A. Insulinodependent (DZID) • tip I– la copii şi tineri, ce se caracterizează printr-o insuficienţă absolută de insulină şi necesită tratament şi substituţie obligatoriu. • B. Insulinoindependent (DZII) tip II– diabet zaharat la persoane mai în vârstă de 35 ani, cu masă ponderală normală(rar) sau supraponderală (des) şi se caracterizează printr-o insuficienţă relativă de insulină şi merită tratament cu dietă, pastile ce diminuează glucoza sângelui, sau şi insulină în dependenţă de gradul de manifestare.

44. Clasificarea • (continuare) • C. Secundar • Include ungrup de dereglări heterogene ale metabolismului glucidic cauzate de patologiile de etiologie hormonală (secreţie în exces a hormonilor antiinsulinici), acţiunea substanţelor medicamentoase sau chimice, sindroame genetice. • Diabet zaharat de gestaţie– scăderea toleranţei la • glucoză de orice grad de manifestare (diabet manifestat sau • latent), depistat în timpul gravidităţii pentru prima dată.

45. Clasificarea P.White (1965,1971) Clasa A- DZ depistat înaintea sarcinii, controlat doar printr-un regim alimentar, se instalează în orice vârstă. Clasa B- DZ se instalează la 20 ani sau mai târziu sau are o durată de evoluţie de mai puţin de 10 ani. Clasa C1- DZ se instalează între 10-19 ani. C2- durata de când sa instalat este de 10-19 ani Clasa D1– vârsta instalării este sub 10 ani D2– durata este de peste 20 ani D3– retinopatie diabetică D4– leziuni ale vaselor periferice D5– hipertensiune

46. Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa F– nefropatie diabetică Clasa R– retinopatie proliferativă sau hemoragie a corpului vitros Clasa RF– prezenţa nefropatiee diabetice şi retinopatiei proliferative Clasa H– boală cardiacă aterosclerotică Clasa G– leziuni vasculare multiple

47. Criteriile de diagnostic аl diabetului zaharat • simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoză în plasmă > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit са orice timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecţii alimentare. Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia şi о scădere inexplicabilă în greutate. • nivelul plasmatic de glucoză ре nemâncate > 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl). "Ре nemâncate" este definit са neconsumarea de calorii ultimele сеl puţin 8 orе. • nivelul de glucoză peste 2 оrе în cadrul testului de toleranţă la glucoză > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie să fie efectuat conform recomandărilor OMS, сu utilizarea а injecţiei de glucoză conţinând echivalentul а 75-g de glucoză anhidrică dizolvată în арă.

48. Contraindicaţii pentru sarcină • DZ insulindependent cu prezenţa complicaţiilor vasculare rapid progresante. Ele complică evoluţia sarcinii şi agravează pronosticul pentru mamă şi făt (angiopatie, retinopatie, neuropatie, glomeruloscleroză); • prezenţa formelor labile ale DZ şi insulindependente, ce nu se supun compensării; • DZ la ambii părinţi; • asocierea DZ şi rezus-imunizarea mamei, TBC, hipertensiune arterială; • asocierea DZ cu afecţiuni cardiovasculare, cu dereglări ale hemodinamcii şi reumatismului activ; • naşterea de către bolnavă a altor copii cu malformaţii; • mortinatalitate în antecedente.

49. Complicaţiile materne • disgravidii precoce mai grave, favorizând cetoacedoza, • avorturi spontane, fiind determinate de patologia vasculară existentă; • naşteri premature (15-30%); • riscul înalt al dezvoltării gestozei tardive (30-59%); • polihidramniosul (20-30%); • afecţiuni inflamatorii ale tractului urogenital, colpite; • înrăutăţirea evoluţiei nefro- şi retinopatiilor; • riscul înalt al apariţiei cetoacidozei diabetice; • travaliu lung, dishinetic, naştere complicată, operaţie cezariană mai frecvent; • post partum: hemoragii, infecţii.

50. Complicaţiile fetale • anomalii de dezvoltare; • modificarea dimensiunilor fătului (macrosomia, microsomia); • creşterea disproporţională a diverselor sisteme şi organe; • sindromul de ditressă respiratorie; • hipoglicemie; • policitemie; • hiperbilirubinemie; • sporirea riscului dezvoltării diabetului zaharat; • hipocalciemia, hipocaliemia, hipomagneziemia.