ICTUS ISQUEMICO TRATAMIENTO

1. ICTUS ISQUEMICOTRATAMIENTO DRA.VERONICA FLEITAS RESIDENTE DE 3ER AÑO NEUROLOGIA

2. EVENTO?? TRASLADO Inmediato¡¡ Urgencias

3. Porque ??? AREA O ZONA DE PENUMBRA

4. EVOLUCION DE LA ZONA INICIO Infarto Penumbra isquêmica

5. EVOLUCION DE LA ZONA 6 HORAS Infarto Penumbra isquêmica

6. EVOLUCION DE LA ZONA 24 HORAS Infarto Penumbra isquêmica

7. Evaluar al paciente lo antes posible. • Realizar una historia clínica del paciente completa y rápida. • Identificar factores de riesgo . • Identificar procesos concomitantes descompensantés. • Solicitar analítica sanguínea .(hgm.perfil renal, electrolitos,glicemia,perfil hepático, lipídico y proteico, acido úrico) • Orina simple y sedimento. • Crasis sanguínea. • TAC de cráneo simple,Rx de tórax , ECG • Gasometría arterial.

8. Clasificación • Tener en cuenta " prioridades “

9. Prioridad 1 • Los pacientes con sospecha de Ictus de menos de 3 horas de evolución, que estén concientes , con una situación vital previa independiente y cuyos síntomas neurológicos persistan en el momento de la evaluación por el médico de urgencias. • Estos pacientes se ubicarán en una sala de urgencias de primera atención de modo que su acceso para estudios y /o evaluaciones sea fácil.

10. Prioridad 2 • Los pacientes con un Ictus que se detectó al despertar, o con un tiempo de evolución entre 3 y 24 horas, siempre que su situación vital previa fuese independiente. Se incluirán también en este grupo todos los pacientes con Ictus y disminución de conciencia y aquellos cuyos síntomas y signos de alteración neurológica hubiesen desaparecido o estén en clara regresión en el momento de la valoración por parte del médico del servicio de urgencias. • Estos pacientes pueden ubicarse en una sala de urgencias convencional.

11. Prioridad 3 • Los pacientes con Ictus de más de 24 horas de evolución con situación vital previa independiente y todos los pacientes con situación vital previa dependiente o con elevada co morbilidad. • Estos pacientes pueden ubicarse en una sala de urgencias convencional.

12. NO SI I H Acv isquémico transitorio. Acv isquémico en evolución. Déficit isquémico neurológico reversible. Infarto cerebral.

13. TROMBOLISISCRITERIOS DE INCLUSION Edad >18 años y < 82 años. • Inicio de los síntomas < 3 horas (con seguridad) en territorio carotideo y de 4,5 hs en territorio vertebro basilar. • Diagnóstico clínico de ictus isquémico que produce un déficit neurológico cuantificable y que no regresa espontáneamente • El paciente o su familia entiende los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento fibrinolítico y lo aceptan. • EN PACIENTES CANDIDATOS A TROMBOLISIS SE PROCURARÁ COMPLETAR EL PROCESO PUERTA-INFUSIÓN EN UN MAXIMO DE 1 HORA

14. 1.DIETA • Durante las primeras 6 horas el paciente estará en con dieta de nada por via oral, administrando Suero Salino EV de mantenimiento. • Si lo solicitan, se les podrá administrar agua, comprobando previamente que no tengan trastorno de la deglución. • Para ello, la función deglutoria debe ser evaluada

15. Administrar al paciente agua con una cuchara, si no se aprecia dificultad y si el paciente está totalmente consciente, se les podrá administrar agua en pequeños sorbos, en posición de 90°.A partir de las 6 horas, en aquellos pacientes concientes y sin trastornos de la deglución, se puede iniciar una dieta pobre en hidratos de carbono proporcionando aprox 30 Kcal X kp

16. Evitar la Sonda Nasogástrica: • 1. No siempre es bien tolerada y frecuentemente el paciente la manipula. • 2. Puede causar aspiraciones por manipularla el paciente y colocarla • inadecuadamente. • 3. El vaciado gástrico se prolonga favoreciendo la aparición de neumonías por • aspiración.

17. CUANDO UTILIZAR SNG • 1. Disfonía • 2. Disartria grave. • 3. Dificultades para manejar las secreciones. • 4. Dificultades para manejar los alimentos. • 5. Reflejo nauseoso abolido o disminuido. • 6. Nivel de conciencia disminuido. • 7. Parálisis facial.

18. 2.Hipertensión Intracraneal • Elevación cabecera de la cama 30º-45º. • Evitar rotación del cuello. • Detectar y tratar factores que puedan aumentar la PIC: • Hipertermia. • Hipoxemia e hipercapnia. • Hiper o hipotensión. • Evitar la administración de soluciones hipoosmolares. • Realizar TAC craneal urgente

19. 2.Hipertensión IntracranealTratamiento médico: • Agentes osmóticos:deelección…Manitol 20%.Frascos 250 cc. • Dosis inicial: 250 cc en 20-30 minutos (0,25-0,5 gr/Kg). • Dosis de mantenimiento: 125 cc / 6 horas en 20-30 min. • No mantener más de 2-3 días y bajo control hidroelectrolítico. • Diuréticos de asa (Furosemida.) • Solos o asociados a agentes osmóticos. • Dosis: 1mg/kg intravenoso/24 horas. • Vigilar función hidroelectrolítica.

20. Suero Hipertónico:

21. 3.Manejo de la Hipertension • La hipertensión arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puede deberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo: Stress asociado al hecho de enfermar, dolor , retención urinaria, HTA como enfermedad de base, La respuesta fisiológica del organismo ante la hipoxia cerebral o el aumento de la presión intracraneal

22. CUANDO USAR ANTIHIPERTENSIVOS • No usar hasta la semana del evento, el objetivo de esto es proteger la zona penumbra • Antihipertensivos intravenosos está justificada en los casos que existe una emergencia hipertensiva: Será de eleccion el Labetalol y Enalaprilato. • PAM: 120 - 140

23. 2003;163:211–216 Semplicini Andrea, et al Hypertension in Acute Ischemic Stroke: A Compensatory Mechanism or an Additional Damaging Factor? • Dentro de estos rangos de TA, la HTA no fue perjudicial y su descenso no fue beneficioso • Luego de las primeras 24 hs la TA descendió en todos los pacientes y no había diferencias al día 7 • Los pacientes con la mejor evolución tuvieron TAS y TAD más alta durante las primeras 24 hs

24. HIPERTEMIA • Se evitarán temperaturas axilares superiores a los 37,5º C, con la administración de paracetamol /via oral o dipirona endovenoso. Si la temperatura axilar es superior a 38º C deberá realizarse una radiografía de tórax y sedimento de orina y se iniciará el tratamiento antibiótico mas adecuado si los retornos laboratoriales son positivos si no es asi evaluar los otros mecanismos de producción de la fiebre.

25. 5.HIPOXEMIA • Deben evitarse hipoxemias (saturación de O2<90%). • Si es necesario instalar oxigeno por canula nasal a 2 a 3 litros por minuto

26. MANEJO DE LA Glicemia • Se determinarán glucemias capilares cada 6 horas. • Se evitarán glucemias inferiores a 80 mg/dl • Se evitarán glucemias superiores a 150 mg/dl. En los pacientes no diabéticos conocidos, si la glucemia es ≥150 mg/dl se administrará 8 UI sc de insulina cristalina con cifras de glucemia ≥ 300 mg/dl se administrará 12 UI sc de insulina cristalina • En los pacientes diabéticos conocidos se iniciará la siguiente pauta durante la fase aguda del ictus, con controles horarios de glucemia capilar :

27. PROFILAXIS TVP • En todo paciente con un ictus de más de 4,5 horas de evolución, una vez descartada cualquier coagulopatía o la presencia de una hemorragia subaracnoidea o la realización de trombolisis se iniciara profilaxis. • Se administrará heparina de bajo peso molecular: calculando a 1mg /kp/dia sea nadroparina sódica o enoxaparina sódica.

28. ANTIAGREGACIÓN EN EL ICTUS • Ataque isquémico transitorio sin evidencia de cardiopatía embolígena • Infarto cerebral isquémico estable sin evidencia de cardiopatía embolígena. • Infartos de origen cardioembólico identificados como TACI, durante al menos la primera semana. • Deterioro neurológico progresivo del territorio carotideo. • Infartos lacunares. • Pacientes con ictus cardioembólicos y contraindicación de anticoagulación podra usarse triflusal

29. ANTIAGREGACIÓN EN EL ICTUS • En los pacientes con contraindicación a la aspirina o cuando estuvieran previamente tratados con aspirina, se iniciará tratamiento con clopidogrel a dosis de 75 mg/día v.o. • En los pacientes con infarto extenso ó de edad muy avanzada se puede sustituir La aspirina por el triflusal (300 mg/c 12 h) para disminuir las complicaciones hemorrágicas a largo plazo. • La administración de trombolíticos contraindica el uso de aspirina o de otros antiagregantes durante las primeras 24 horas.

30. ANTICOAGULACIÓN EN EL ICTUS • AIT con fuente mayor de embolismo cardíaco. • AITs recurrentes en pacientes tratados con AGP(si existe contraindicación para ACO en estos pacientes puede asociarse aspirina y clopidogrel). • Deterioro neurológico progresivo del territorio vertebro basilar. • Infartos cerebrales identificados de origen cardioembólico. En los infartos extensos o totales de la circulación anterior de origen cardioembólico se aplazará el inicio de la anticoagulación al menos una semana • Infartos cerebrales por trombosis de los senos venosos intracraneales. • Infartos cerebrales por disección carotidea o vertebral

31. NEUROPROTECCION EN ICTUS • Citicolina, En un análisis de los datos acumulados de pacientes individuales (pooling data) procedentes de 4 ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase aguda, demuestra como el tratamiento con citicolina oral (2gr/d) iniciado en las primeras 24 horas de un ictus moderado o grave aumenta de forma significativa la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses Dávalos A, Castillo J, Alvarez-Sabín J,Secades JJ, Mercadal J, López S et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials -Stroke. 2002; 33: 2850-2857

32. NO OLVIDAR…TIEMPO ES CEREBRO¡¡¡

33. MUCHAS GRACIAS