Jérôme ALEXANDRE Oncologie, GH Cochin Hôtel Dieu, Paris

1. GINECO Jérôme ALEXANDRE Oncologie, GH Cochin Hôtel Dieu, Paris

2. Cancer du col localement avancé (CCLA) • 2e cancer au niveau mondial • > 500 000 cas /an • 287 000 décès en 2008, la plupart dans les pays en voie de développement • Diminution de 50% en 20 and de la mortalité en Europe grâce au dépistage mais encore 15 000 décès / an

3. Traitement de référence des CCLA (FIGO IB2-IVA): La radio-chimiothérapie concomitante

4. CH+RT RT Hazard Ratio (Fixed) HR = 0.62 IB1-IIA 78/338 131/347 -10%  - 7%  - 3%  HR = 0.61 IIB 379/966 260/948 HR = 0.81 IIIA-IVA 401/924 472/914 0.5 1 1.5 Radiation Better Chemoradiation Better RT-CT dans les CCLA HR for OS = 0.81 compared to RT alone Absolut benefit at 5 years= 6% (from 60% to 66%). Vale C, et al (Meta-Analysis Collaboration). J Clin Oncol. 2008;26(35):5802-5812.

5. Diminution du risque de rechute locale et à distance

6. Platinum CT HR = 0.73 P = .00004 Non-platinum CT HR = 0.77 P = .009 0.5 1 1.5 Quellechimiothérapie avec la radiothérapie ? Test for interaction: NS CT Better RT Better Vale C, et al (Meta-Analysis Collaboration). J Clin Oncol. 2008;26(35):5802-5812.

7. Un problème émergent: les rechutes à distance

8. Rationnel pour l’utilisation d’une CT adjuvante Métanalyse: meilleur survie dans les deux essais où la CT était prolongée après la RT

9. By Treatment Group 1.0 0.9 Treatment PF PF PF PF Failed Failed Failed Failed Total Total Total Total CIS+PAC 7 96 103 0.8 CIS+VIN 5 103 108 CIS+GEM 8 104 112 CIS+TOP 9 102 111 0.7 0.6 0.5 Proportion Progression-Free 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 12 Months on Study Rationnel pour l’utilisation de la gemcitabine GOG204

10. Design + Gemcitabine hebdo 125 mg/m² sur 30-60 min CDDP 50 mg/m² J1 GEM 1000 mg/m² J1J8 J1=J21 x 2 • Non pré-traité • FIGO IIB à IVA • Pas de métastase • rétro-péritonéale* • Karnovsky ≥ 70 * Biopsie si gg > 1cm en TDM Stratification pour le stade, diamètre tumoral, centre, âge, méthode d’irradiation • CDDP 40 mg/m² hebdo x 6 • RT 50,4 Gy sur le pelvis • 1,8 Gy/fraction, 5 j sur 7 • Curiethérapie bas débit: 30-35 Gy au point A • 80-85 Gy au point A, 55-65 Gy à la paroi Critère principal: survie sans rechute à 3 ans

11. Inclusions de 2002 à 2004 Pas de différence significative entre les deux groupes de traitement

12. Traitement • Bras A • 86,2% ont reçu au moins 1 cycle de CT adj • 76,5% ont reçu deux cycles

13. Efficacité: survie sans progression 74,4% (IC95%: 68,0-79,8) p = 0,029 Suivi médian de 47 mois 65,5 % (IC95%: 58,5-70,7) Pas de différence sur le taux de réponse clinique: 95,8% vs 93,4% (p=0,25)

14. Efficacité: survie globale

15. Rechutes locales vs à distance

16. Toxicité aigue de la RT-CT GEM+ GEM- 24% 45% Tolérance habituelle de la CT adjuvante

17. Conséquences de la toxicité aigue

18. Toxicités retardées Evaluées tous les 4 mois jusqu’à un an post-traitement

19. Conclusion • L’adjonction de la GEM à la RT-CT parait faisable à une large échelle • Première étude depuis 15 ans à montrer un bénéfice en survie globale

20. Conclusion-suite • Limites • Contributions respectives de la GEM concomitante et de la CT adjdans les résultats obtenus ? …bénéfice sur le taux de rechute à distance • Pas de stadification ganglionnaire précise (PETscan, curage LA): inclusion probable de ptes N+ qui peuvent tirer un bénéfice supérieur de la CT adj. • Pas d’évaluation à long terme de la survie globale (suivi médian de 4 ans): Le taux de « guérison » est-il vraiment augmenté ? • Toxicités retardées probablement sous-évaluées • Schéma thérapeutique non utilisable en dehors d’un essai clinique

21. Etude OUTBACK K col localement avancé RANDOMISATION RT + wCDDP RT + wCDDP Puis Carbo-taxol x 3