Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences H ô tel -Dieu Université Paris V

1. HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Jean Louis PourriatFédération Anesthésie Réanimation UrgencesHôtel -DieuUniversité Paris V

2. Hémorragies digestives …. • Prise en charge pluridisciplinaire • Urgentiste • Anesthésiste-réanimateur • Gastroentérologue / endoscopiste • Radiologue interventionnel • Chirurgien

3. Hémorragies digestives …. • Coordination … Endoscopiste Radiologue Anesthesiste -réanimateur Urgentiste Chirurgien

7. Epidémiologie • Etiologies • Diagnostic 80 à 95 % si fibro précoce (H24) • 3 /4 au dessus de l ’angle de Treitz • Maladie ulcéreuse =35 à 40 % • AINS +++ • Hypertension portale = 30 % • Oesophagite et Mallory Weiss = 5 à 10 %

8. Epidémiologie • Mortalité • Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 % • Hypertension portale = 30 % à 60 %

11. Epidémiologie • Mortalité • Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 % • Hypovolémie aigue • Décompensation d ’une autre pathologie ++++++ • Hypertension portale = 30 % à 60 % • Gravité de l’hépatopathie

13. Prise en charge • Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur • Evaluer la gravité • Hospitalisation en réa ??? • Mais risque de récidive ??? • Contrôler l ’état hémodynamique • Recueillir des éléments diagnostiques • En attente de l ’endoscopie : • Traitements hémostatiques…

14. Evaluer la gravité :

15. Evaluer la gravité : Retentissement de l’hémorragie ? • B ongoing bleeding • L low systolic blood pressure • Eelevated prothrombin test • E rratic mental status • Dunstable comorbid disease • HIGH RISK (min 1 factor) • Recurrent bleeding • Surgery • mortality Crit Care Med 1997

17. Evaluer la gravité : Evolutivité de l’hémorragie ?

18. Evaluer la gravité : Prise en charge précoce , réa ? Pourriat, Lancet 1997

19. Prise en charge • Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur • Evaluer la gravité • Hospitalisation en réa ??? • Mais risque de récidive ??? • Contrôler l ’état hémodynamique • Recueillir des éléments diagnostiques • En attente de l ’endoscopie : • Traitements hémostatiques…

23. Prise en charge • Contrôler l ’état hémodynamique Comorbidités … Hypertension portale... • la volémie est augmentée a l ’état de base est correlée a la pression portale • 60% volume transfusé sequestré dans le territoire splanchnique • BAISSE DE VOLEMIE = PP = ARRET SPONTANE OBJECTIFS: PAm=80 mmHg Hématocrite= 25 à 30% Pas de PFC Crit Care Med 1997

24. Prise en charge • Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur • Evaluer la gravité • Hospitalisation en réa ??? • Mais risque de récidive ??? • Contrôler l ’état hémodynamique • Recueillir des éléments diagnostiques • En attente de l ’endoscopie : • Traitements hémostatiques…

26. Prise en charge • Rôle de l’anesthésiste-réanimateur • Evaluer la gravité • Hospitalisation en réa ??? • Mais risque de récidive ??? • Contrôler l ’état hémodynamique • Recueillir des éléments diagnostiques • En attente de l ’endoscopie : • Traitements hémostatiques…

27. Prise en charge • Traitements médicamenteux • Vasopressine et dérivés • Vasopressine • Effets hémodynamiques systémiques +++ • Terlipressine • Diminution de la pression portale • Somatostatine et dérivés • Somatostatine • Mécanisme mal connu • Octréotide • Efficacité à évaluer

28. Prise en charge Traitements médicamenteux / Modes d’administration Pateron, Pourriat EMC 1999

29. Prise en charge Traitements médicamenteux / hypertension portale … • terlipressine vs placebo pré hospitalier Lancet 1997

30. Prise en charge • Rôle de l’anesthésiste-réanimateur • Evaluer la gravité • Hospitalisation en réa ??? • Mais risque de récidive ??? • Contrôler l ’état hémodynamique • Recueillir des éléments diagnostiques • l’endoscopie +++

36. Traitements de sauvetage (HTP) Traitement hémostatique / hypertension portale … Blakemore ou Linton - gonflées a l'air - intubation si Glasgow<10 - doit être efficace hemostase initiale : BM > SVO hemostase definitive : BM > BM survie a long terme : SVO > BM tamponnement + vasopressine = non justifies Tamponnement + SVO = effets secondaires +++ Chojkier Dig Dis Sci 1980

37. Prise en charge • sclérothérapie vs sonde BM ou ligature

38. Prise en charge Traitements médicamenteux / hypertension portale … • terlipressine vs placebo ou sonde BM

39. Prise en charge • somatostatine vs terlipressine, sonde BM ou sclérothérapie

40. Traitements de sauvetage (HTP)TIPSS

41. Traitements de sauvetage (HTP)TIPSS RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : TIPSS Gerbes, Dig Dis Sci 1998 : N = 100 Child C Contrôle de l ’hémorragie = 90 % Récidive = 10 % Mortalité = 6 %

42. Prévenir l’infection : Antibiothérapie +++ Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985 Norfloxacine800mg pdt 7jSoriano. Gastroenterology 1992 Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7jBlaise. Hepatology 1994 Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996 Ciprofloxacine orale pdt 7jHsieh Am J Gastroenterol 1998

43. Traitement vasoactif Endoscopie Gastropathie VO Varices gastriques hypertensive beta- Sclérose/Ligature Sclérose Colle TIPSS Chirurgie Embolisation

44. Et l’ulcère… • Traitements médicamenteux / ulcères … • 80 % arrêts spontanés !!! • Lin Hepatogastroentrol 1995 : n = 84 : octreotide >>> ranitidine : 83.3.% vs 54.8 % • Imperiale Ann Intern Med 1997 : Meta analyse, n = 1829 : somatostatine > anti-H2 : RR = 0.53 (0.43-0.63) vs 0.73 (0.64-0.81) • Jenkins Dig Dis 1998 : somatostatine >> octreotide

45. Hémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteux

47. Et l’ulcère…Traitement chirurgical

49. oui Cause ano-rectale Traitement spécifique oui Traitement spécifique fibroscopie non coloscopie Hémorragie active oui Embolisation artériographie CHIRURGIE

50. Hémorragies digestives …. • Coordination … Endoscopiste Radiologue Anesthesiste -réanimateur Urgentiste Chirurgien