Hospital Nereu Ramos

1. Hospital Nereu Ramos Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS

5. PRINCIPAIS CAUSAS: • Pneumonia bacteriana • Pneumocistose • Tuberculose • Micobacterioses atípicas • Neoplasias malignas • Infecções fúngicas • Pneumonia intersticial idiopática

6. Contagem CD4 x Agentes etiológicos

7. Grupo de agentes Principais gêneros e espécies Bactérias Enterobacteriaceae Germes atípicos (gêneros: Mycoplasma, Chlamydia e Legionella)‏ Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Micobactérias não-tuberculosas Nocardia spp Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Fungos Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci Vírus Citomegalovírus Neoplasias Sarcoma de Kaposi Principais causas de Pneumopatias no HIV

8. DIAGNÓSTICO • Achados clínicos • Contagem de CD4 • Exames complementares exames imagem pesquisa do agente

9. ACHADOS CLÍNICOS • Presença de derrame pleural • Presença de lesões cutâneas • Acometimento da retina • Acometimento SNC • Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO

10. EXAMES COMPLEMENTARES • Rx Tórax • Exame inicial • CD4 = achados atípicos • Tc Tórax • Melhor definição características lesões • Suspeita de pneumocistose com alterações discretas Rx • Rx nódulos pulmonares: neo x infecção

11. EXAMES COMPLEMENTARES • Escarro • Pesquisa BAAR – 3 amostras/ 3 dias • Pesquisa P. jiroveci • Toracocentese • Líquido pleural: bioquímica, ADA, pesquisa fungos e micobactérias, pesquisa de células neoplásicas

12. EXAMES COMPLEMENTARES • Sorologias • Pesquisa antígeno urinário pneumococo • Pesquisa antígeno criptocócico no sangue • Pesquisa antígeno p/ H. capsulatum

15. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ • Pneumocistis jiroveci - Frequência no HIV (previamente a IO mais comum)‏ - Exposição na infância • Infecção exógena x Infecção latente reativada • Fisiopatologia Inalação → alveolite → exudato alveolar → espessamento dos septos interalveolares → edema intersticial → acúmulo de MN → shunts pulmonares → hipóxia -

16. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ • Quadro Clínico Evolução insidiosa (semanas a meses)‏ Dificuldade respiratória Tosse seca Desconforto torácico Febre Emagrecimento Sudorese noturna Calafrios Cianose de estremidades

17. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ • Exame Fïsico Geralmente não ajuda!!! Ausculta Pulmonar: estertores crepitantes sibilos • Exames Laboratoriais Gasometria arterial – hipoxemia 80% dos pacientes PaO2 < 80mmHg LDH elevada (relação com evolução)‏

18. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ • Exames de Imagem Radiografia de Tórax Infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral Ápices geralmente poupados Predomínio em região perihilar e bases (asa de borboleta)‏ Ausência de derrame pleural e adenomegalia hilar Pneumatoceles – Pneumotórax

19. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏

20. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ • Exames de Imagem Tomografia de Tórax Opacidades em vidro fosco Consolidações alveolares Espessamento de septos interlobulares Aspecto – “Pavimentação em mosaico” Nódulos e lesões císticas

21. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏

22. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ • Diagnóstico definitivo Isolamento do P. jiroveci em tecidos ou fluidos Expectoração após inalação com salina hipertônica (biossegurança) – S>90% Lavado broncoalveolar – S 100% Biópsia transbrônquica Biópsia pulmonar aberta Coloração com prata metenamina (forma cística) e Giemsa (esporozoítos e trofozoítos).

23. Esquemas Posologia Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP)‏ Dose = 75 a 100mg/kg/dia de SMX e 15 a 20mg/kg/dia de TMP, divididos em quatro administrações (a cada 6 horas), por 21 dias; dependendo da gravidade do caso, pode ser administrado por via oral ou intravenosa Isotionato de pentamidina Dose = 4mg/kg/dia, por via intravenosa, em infusão lenta; administrar com solução glicosada (10%), pois pode ocorrer hipoglicemia; tratar por 21 dias. Clindamicina + primaquina Dose de Clindamicina = 2,4 a 3,6g/dia, via intravenosa; após melhora clínica 450mg 6/6h, via oral, por 21 dias; Dose de Primaquina = 15 a 30mg/dia, via oral, por 21 dias. Dapsona (DDS) + trimetoprima Dose de Dapsona = 50 a 100mg/dia, via oral, por 21 dias; Dose de Trimetoprima = 15 a 20mg/kg/dia, via oral, por 21 dias. Atovaquona Dose = 750mg 8/8h, por via oral, com alimentos; utilizar por 21 dias. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Se PaO2<70mmHg ou diferença alveolo arterial >35 – Prednisona 80mg 5 dias, seguido de 40mg por 5 dias, seguido de 20mg até completar 21 dias.

24. Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ • Profilaxia CD4<200 ou PCP prévia: Sulfametoxazol-Trimetoprim 160/800 1x dia

25. Tuberculose Pulmonar • Imunidade X Quadro Clínico HIV - com PPD reator possui risco <10% de desenvolver TB HIV + com PPD reator possui risco > 75% • Espectros clínicos: - Fase precoce (CD4>350): TB apical, cavitária - Fase intermediária (CD4 entre 200 e 350): típica/atípica - Fase avançada (CD4<200): Doença bilateral e difusa Padrão miliar Infiltrados alveolares em terço médio e inferior

26. Tuberculose • Derrame Pleural Predomínio de MN Glicose baixa ADA elevado

27. Tuberculose • Quadro Clínico Tosse produtiva Febre vespertina Sudorese noturna Queda do estado geral Emagrecimento

29. Tuberculose • Diagnóstico Baciloscopia sempre com Cultura: Escarro espontâneo ou induzido Lavado broncoalveolar Biópsia pleural se presença de derrame pleural BK x Outras micobacterioses

30. Tuberculose • Diagnóstico Radiografia de tórax Fases iniciais de imunodepressão: Condensações Cavitações predominantemente em ápice Adenomegalia hilar

31. Tuberculose

32. Tuberculose • Diagnóstico Radiografia de tórax Fases tardias de imunodepressão: Padrão miliar Derrame pleural Múltiplas áreas de condensação Adenomegalias

33. Tuberculose miliar – Micronódulos difusos na radiografia do tórax (localizada) e na tomografia computadorizada de tórax.

34. Tuberculose • Diagnóstico PPD

35. Situação Recomendação Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar tuberculose por seis meses com esquema I (E-1)1 recomendado pelo Ministério da Saúde. Após a estabilidade clínica2, determinar contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV3. Caso indicada anti-retroviral, seguir recomendações do Quadro 7. Meningoencefalite tuberculosa Tratar tuberculose por nove meses, com esquema II (E-2)4 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retrovital por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, conforme o apresentado no Quadro 7. Retratamento para tuberculose Tratar tuberculose por seis meses, com esquema I reforçado – IR (E-1R)5,6, recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, de acordo com o apresentado no Quadro 7. Falência ao tratamento para tuberculose Tratar tuberculose por 12 meses, com esquema III (E-3)7 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir anti-retrovital pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. Tuberculose multirresistente Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais. Tuberculose Condução dos casos de tuberculose nos enfermos infectados pelo HIV.

36. Pneumonias Bacterianas • HIV + tem oito vezes mais chance de apresentar PNM bacteriana • Agentes mais comuns Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa • Quadro clínico e radiológico semelhante ao HIV – • HIV + evoluem mais frequentemente com sepse pulmonar • Mais frequentes que PCP

37. Pneumonias Bacterianas

38. Micobacteriose atípica • Micobacterium avium: geralmente CD4 entre 10-50 • Quadro Clínico: Febre Emagrecimento Sudorese noturna • Radiografia de tórax: Infiltrado miliar principalmente em bases Infiltrados alveolares e nodulares Adenopatia mediastinal e hilar

39. Micobacteriose atípica • Diagnóstico: Hemocultura ou cultura de tecidos Biópsia MO • Profilaxia: Azitromicina 1,2g/ semana – 500mg 3x/ semana

40. Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): • Quadro clínico Dispnéia Tosse não produtiva (timbre metálico)‏ Dor torácica Febre Quadro arrastado

41. Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Radiografia Padrão nodular difuso Pequeno componente intersticial Derrame pleural – sanguinolento Linhas B de Kerley Adenopatia hilar ou mediastinal Anormalidades de parênquima central ou peri hilar

42. Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

43. Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): • Broncoscopia Lesões violáceas traqueobrônquicas

44. Neoplasias Malignas Linfoma Não Hodgkin (Acometimento Pulmonar): • Quadro Clínico Sintomas sistêmicos • Radiografia Infiltrado no parênquima Nódulos Massas solitárias • Diagnóstico Biópsia transbrônquica Punção transtorácica Biópsia a céu aberto

45. Pneumonia Intersticial Idiopática • Pneumonite Intersticial Linfocítica Mais frequente em crianças Possível relação com resposta imune exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein Barr Quadro Clínico: Infiltração pulmonar assintomática Linfadenopatia, Hepatoesplenomegalia Aumento das Parótidas, Taquipnéia Tosse Exames Laboratoriais: LDH elevado LBA – predomínio de linfócitos

46. Pneumonia Intersticial Idiopática Radiografia: Infiltrado reticulonodular

47. Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar • Principal fungo no HIV é o Criptococcus neoformans - Cultura do escarro sela o diagnóstico. • Quadro neurológico + pulmonar

48. Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar • Achados Radiográficos: Infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais Nódulos Derrame pleural Adenopatia intratorácica

49. Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar • Comum em regiões endêmicas • Presentes em maior frequencia no fígado, MO, outros órgãos do sistema reticuloendotelial. • Febre e hepatoesplenomegalia

50. Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar • Achados Radiográficos: Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares