Gianfranco Tarsitani Università di Roma Sapienza

1. Gianfranco Tarsitani Università di Roma Sapienza L’origine e lo sviluppo dei Sistemi Sanitari IL CASO ITALIA

2. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO 1888 legge Pagliani Crispi sulla “Tutela dell’Igiene e della Sanità Pubblica” (Legge n° 5849/1888) 1907  “Testo unico delle leggi sanitarie” (Regio Decreto n° 636/1907) 1934 “Testo unico delle leggi sanitarie” (Regio Decreto n° 1265/1934) Lo Stato quale garante della Sanità Pubblica

3. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Norme riguardanti: • l’esercizio delle professioni e delle arti sanitarie • l’igiene del suolo e dell’abitato • la tutela igienica dell’acqua potabile, degli alimenti, delle bevande, degli oggetti ad uso personale • la lotta contro le malattie infettive e sociali • la polizia mortuaria

4. Uffici Sanitari Provinciali (Ufficio del medico Provinciale ed Ufficio del Veterinario Provinciale) Consiglio Provinciale di Sanità Laboratorio Provinciale di Igiene e Profilassi LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO I tre livelli organizzativi Direzione Generale della Sanità PubblicaConsiglio Superiore di Sanità PubblicaIstituto di Sanità Pubblica NAZIONALE Ministero degli Interni PROVINCIALE Prefettura Sindaco Assessore alla Sanità Ufficiale Sanitario Medico Condotto LOCALE Comune

5. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO 1945  Direzione Generale della Sanità Pubblica sostituita da Alto Commissariato per l’Igiene e la Sanità Pubblica,alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri (D. Lvi 417 e 446) 1958  istituzione Ministero della Sanità (legge 296) 1959  Istituto di Sanità Pubblica sostituito da Istituto Superiore di Sanità (legge 750) 1961  Consiglio Superiore di Sanità Pubblica sostituito da Consiglio Superiore di Sanità (legge 257)

6. Ministero della Sanità È l'organo centrale del Servizio Sanitario Nazionale È preposto alle funzioni di: • indirizzo e programmazione in materia sanitaria • definizione degli obiettivi da raggiungere per il miglioramento dello stato di salute della popolazione • determinazione dei livelli di assistenza da assicurare a tutti i cittadini in condizioni di uniformità sull'intero territorio nazionale

7. Organi del Servizio Sanitario Nazionale Istituto Superiore di Sanità Organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale, svolge funzioni di ricerca, sperimentazione, controllo e formazione per quanto concerne la salute pubblica Consiglio Superiore di Sanità Organo tecnico-consultivo del Ministero della Sanità che esprime pareri e proposte in merito ai vari ambiti relativi alla tutela e al miglioramento delle condizioni di salute della popolazione

8. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO RIFORMA DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA 1925 obbligo di costituire le Scuole convitto e, per gli ospedali, di coprire gradualmente, entro 10 anni, tutti i posti di capo-sala con personale formatosi in dette scuole (Regio Decreto Numero 1832) 1929 regolamento per le Scuole convitto e obbligo di acquisizione del relativo diploma per l’accesso ai posti di lavoro (Regio Decreto Numero 2220) 1938 ...il personale medico si distingue in direttori sanitari, primari, aiuti e assistenti (Legge Petragnani)

9. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO L’Ospedale RD 1631/38  l’ospedale è una istituzione di assistenza e beneficenza • Livello più alto di attività diagnostico-terapeutica • A volte organizzati in grandiosi complessi, dipendevano da Enti di Assistenza e Beneficenza con propri statuti e consigli di amministrazione, o da Enti locali o mutualistici o assicurativi o previdenziali • Stato  loro costituzione in persona giuridica pubblica, disciplina e controllo

10. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Gli Enti Mutualistici Seconda metà del XIX secolo  nascono come Società di Mutuo Soccorso Scopo principale  fornire assistenza sanitaria e previdenziale alle categorie più deboli di lavoratori 1886  conferimento della personalità giuridica e definizione dei campi di intervento e dei criteri di gestione (RD 3818) Periodo fascista  commissariamento e confisca patrimoni

11. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Gli Enti Mutualistici Monopolio dell’assistenza sanitaria negli anni ’50-’60 Convenzionati con medici di base, specialisti, farmacie, ospedali pubblici e privati L’assistenza mutualistica, di tipo assicurativo, non garantiva ogni tipo di prestazione sanitaria né a tutti i cittadini né per periodi indeterminati • Grandi Mutue (INAM, ENPAS, INADEL) • Mutue Aziendali • Mutue per la tutela di specifiche categorie professionali

12. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Riforma ospedaliera Legge 132/68  Legge Mariotti DPR 128/69  Ordinamento interno dei servizi ospedalieri  Ordinamento interno dei servizi di assistenza delle cliniche e degli istituti universitari di ricovero e cura  Stato giuridico dei dipendenti degli enti ospedalieri

13. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Riforma ospedaliera • Superamento concetto di “assistenza e beneficenza” e affermazione “diritto alla tutela della salute (art. 32 Costituzione)” • Creazione Enti Ospedalieri, con piena autonomia gestionale e funzionale • Distinzione in Regionali, Provinciali, Zonali in base alla complessità delle dotazioni e alla gamma delle prestazioni • Consiglio di Amministrazione (designato/elettivo) e Consiglio dei Sanitari (organo tecnico-consultivo) presieduto dal Direttore Sanitario • Regioni  istituzione EO, controllo e programmazione

14. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO DPR 616/77 (attuativo della Legge 382/75) • Competenze trasferite alle Regioni: • prevenzione cura e riabilitazione delle malattie • protezione materno-infantile • medicina scolastica • medicina del lavoro e dello sport • assistenza psichiatrica, ospedaliera e veterinaria • funzioni connesse a personale sanitario, farmacie, laboratori di analisi e radiologici

15. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO DPR 616/77 (attuativo della Legge 382/75) • Competenze delegate alle Regioni: • profilassi malattie infettive • igiene suolo, abitato, alimenti e bevande • controllo su impiego gas tossici e sostanze pericolose • vendita, deposito e impiego sostanze radioattive • profilassi e polizia veterinaria

16. IL PASSATO: COSA NON FUNZIONAVA? • Separazione netta tra prevenzione e terapia • Pluralità di enti mutualistici e previdenziali erogatori di servizi sanitari, con troppe differenze nell’ordinamento e nelle prestazioni • Mancanza di una programmazione sanitaria nazionale con conseguenti ed inevitabili squilibri territoriali

17. LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Gli Enti Mutualistici: le criticità • Disequità nelle prestazioni sanitarie e previdenziali erogate • Fallimento economico Legge 386/’74  estinzione dei debiti degli Enti Mutualistici nei confronti degli Enti Ospedalieri scioglimento dei Consigli di Amministrazione e commissariamento istituzione del Fondo Nazionale per l’Assistenza Ospedaliera Legge 349/’77  liquidazione Enti Mutualistici

18. LE TAPPE DEL SSN 1978  Legge 833 - Istituzione del SSN 1992  D. Lgs 502 - Riforma del SSN 1993  D. Lgs 517 - Modifiche al D.Lgs. 502 1999  D. Lgs. 229 - Riforma ter (Decreto Bindi)

19. L. 833/78 è una legge quadro che stabilisce i principi e le grandi linee della Riforma Sanitaria e che ha profondamente mutato le strutture sanitarie italiane

20. L’art. 1 della legge di Riforma Sanitaria definisce il SSN nel seguente modo: il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla PROMOZIONE, al MANTENIMENTO ed al RECUPERO della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio OBIETTIVO PRINCIPALE DEL SSN L’ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78 PREVENZIONE MANTENIMENTO RECUPERO della salute fisica e psichica di tutta la popolazione

21. L’ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78 Mira ad ottenere: • decentramento dei poteri decisionali dallo Stato alle Regioni ed a livello locale (eliminazione livello provinciale, Sindaco massima autorità sanitaria periferica, Ufficiale Sanitario suo collaboratore) • unificazione su base territoriale della gestione sanitaria nelle USL • suddivisione del territorio di ogni USL in Distretti Sanitari di Base, al fine di potenziare l’assistenza sanitaria di primo livello (OMS  Primary Health Care) • integrazione Servizi Sanitari e Servizi Sociali

22. L’ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78 • unificazione dei tre aspetti della Medicina: Prevenzione, Cura, Riabilitazione • maggior spazio, risorse e dignità alla PREVENZIONE PRIMARIA e SECONDARIA della patologie cronico-degenerative, accanto alla Prevenzione Ambientale ed a quella delle malattie infettive • coordinamento dell’assistenza sanitaria di base con quella specialistica intra ed extra-ospedaliera e con la prevenzione, grazie alla gestione comune su base territoriale da parte delle USL • l’ospedale perde la propria autonomia gestionale divenendo uno dei presidi operativi della USL(alcuni Ospedali si trasformano in IRCCS per non perdere il loro patrimonio)

23. L’ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78 • Razionalizzazione della spesa sanitaria mediante lo strumento della PROGRAMMAZIONE nazionale (Piano Sanitario Nazionale) e regionale (Piano Sanitario Regionale) e della pianificazione locale, per il raggiungimento di obiettivi quali: • maggiore uniformità delle prestazioni nelle diverse aree del Paese e maggiore equità tra i cittadini, senza differenze di ceto, cultura, area territoriale • maggiore efficienza dei servizi e maggiore efficacia delle prestazioni • Gestione affidata ad organi elettivi (Assemblee e Comitati di gestione delle USL) invece che ad organi tecnici

24. L. 833/78 Art. 10: “l’unità sanitaria locale è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale…” USL Art. 14: “l’ambito territoriale di attività di ciascuna attività sanitaria locale è delimitato in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra 50.000 e 200.000 abitanti, tenuto conto delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche della zona”

25. L. 833/78 USL Vera innovazione, in quanto, in un territorio distrettualizzato, PREVENZIONE CURA RIABILITAZIONE integra le attività di ORGANIZZATIVO GESTIONALE AMMINISTRATIVO sotto il profilo

26. Consiglio Regionale Giunta Regionale Assessorato Regionale alla Sanità Presidi e Servizi Multizonali Consiglio Sanitario Regionale (CSR) Osservatorio Epidemiologico Regionale L. 833/78 I tre livelli organizzativi ParlamentoGovernoMinistero della Sanità Consiglio Sanitario Nazionale (CSN)Consiglio Superiore di Sanità (CSS)Istituto Superiore di Sanità (ISS)Istituto Superiore per la prevenzione e sicurezza sul lavoro (ISPELS)Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica (CIPE) LIVELLO NAZIONALE LIVELLO REGIONALE Comune Unità Sanitaria Locale (USL) Distretto Sanitario di Base LIVELLO LOCALE

27. L. 833/78: CRITICITÀ • complessità degli adempimenti • scarso realismo nel fissare le scadenze • mancanza di una cultura della programmazione sanitaria (a distanza di circa 14 aa non era ancora stato emanato alcun piano sanitario nazionale) • mancanza di cultura e formazione manageriale • contrasti tra Stato e Regioni e tra le forze politiche • gestione consociativa delle USL • difficoltà economiche ed organizzative (ritardi nel finanziamento delle USL con aumento della spesa finale) • assorbimento delle risorse da parte dei grossi ospedali (bilancio in disavanzo; sacrificio del territorio e delle attività di prevenzione)

28. LO STARTER DELLA RIFORMA DEL SSN Con la promulgazione della L. n° 421 del 23/10/1992 il Parlamento delegava il Governo, attraverso l’emanazione di uno o più D.Lgs, a: • provvedere ad un ottimale e razionale utilizzo delle risorse destinate al SSN, • perseguire la migliore efficienza del medesimo a garanzia del cittadino, • perseguire equità distributiva e contenimento della spesa sanitaria • assicurando a tutti i cittadini il libero accesso alle cure e la gratuità del servizio nei limiti ed in base ai criteri previsti dalla normativa vigente in materia.

29. LA SECONDA RIFORMA SANITARIA • D.Lgs 30/12/1992 n° 502  “Riordino della disciplina in materia sanitaria” • D.Lgs 7/12/1993 n° 517  “Modificazioni al D.Lgs 502/92”

30. LA SECONDA RIFORMA SANITARIA Punti cardine • Aziendalizzazione delle strutture sanitarie (Ospedali ed USL) • Riduzione del numero delle USL • Articolazione delle stesse in Distretti Sanitari • Creazione del Dipartimento di Prevenzione • Finanziamento in base alle prestazioni erogate  DRG • Verifica e revisione qualità e quantità delle prestazioni

31. LA SECONDA RIFORMA SANITARIA Punti cardine • Creazione delle figure dei Direttori Generale, Sanitario ed Amministrativo Aziendali • Certificazione e Sistema accreditamento (libera concorrenza tra pubblico e privato…almeno in teoria) • Creazione delle figure del Dirigente Sanitario di “I livello” (assistenti ed aiuti) e di “II livello” (primari, ora con contratto quinquennale rinnovabile dal Direttore Generale) • Primo Piano Sanitario Nazionale  1994-’96

32. AZIENDALIZZAZIONE USL D.Lgs 517/93  nuovo stato giuridico dell’Unità Sanitaria Locale  Azienda USL PERSONALITÀ GIURIDICA PUBBLICA Essa è AZIENDA dotata di • TOTALE AUTONOMIA: • organizzativa • amministrativa • patrimoniale • contabile • gestionale • tecnica Compito principale della AUSL garantire i livelli uniformi di Assistenza Sanitaria nel proprio ambito territoriale

33. Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Consiglio dei Sanitari AUSL Direttore Generale Organi fondamentali della AUSL Consiglio dei Sindaci • Collegio dei Revisori • vigila sull’osservanza delle leggi • verifica la contabilità • esamina il bilancio di previsione e le relative variazioni • accerta trimestralmente la consistenza di cassa • procede ad atti di ispezione e controllo

34. AUSL • Direttore Sanitario • Direttore Amministrativo Consiglio dei Sanitari Direttore Generale Dipartimenti (Dip. di Prevenzione) Distretti Sanitari Presidi Ospedalieri Azienda Sanitaria Locale

35. D.Lgs 517/93: RAPPORTO REGIONI/AUSL È compito delle singole Regioni adottare le modalità organizzative e di funzionamento delle proprie USL, nel rispetto dei seguenti principi: • ridurne il numero (confini corrispondenti alla provincia) • articolarle in Distretti Sanitari di Base • definire l’entità del finanziamento in relazione alle prestazioni da erogare, al bacino di utenza ed alla natura di azienda • prevedere le modalità di vigilanza e controllo • definire i criteri per le dotazioni di personale dirigenziale ed operativo

36. LE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE DELLA USL A seguito della L. 833/78 le USL avevano sviluppato alcuni Servizi destinati alla gestione delle attività di prevenzione: • Servizio di Igiene Pubblica ed Ambientale • Servizio di Tutela della Salute nei Luoghi di Lavoro • Servizio Veterinario con competenza sia sull’igiene della zootecnia sia sull’igiene degli alimenti di origine animale Referendum Popolare 1993 sottrazione alle AUSL delle competenze riguardanti le attività di monitoraggio ambientale ( ANPA ed ARPA)

37. Istituita con L. 61/’94 Organismo esterno al Ministero della Sanità Competenze di Tutela Ambientale a livello centrale (a livello regionale  ARPA che assorbono alcune competenze e strutture sottratte alle AUSL) Attività tecnico-scientifiche attribuite all’ANPA: protezione dell’ambiente; coordinamento tecnico e metodologico delle ARPA; supporto nei confronti del Ministero dell’Ambiente (relazione annuale sullo stato dell’ambiente). AGENZIA NAZIONALE per la PROTEZIONE dell’AMBIENTE

38. Servizio di: IGIENE E SANITÀ PUBBLICA PREVENZIONE e SICUREZZA degli AMBIENTI di LAVORO IGIENE degli ALIMENTI e della NUTRIZIONE ATTIVITÀ VETERINARIE: - Sanità Animale - Igiene degli alimenti di origine animale - Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE(art. 8 D.Lvo 517/93)

39. Direttore di Dipartimento Sanità Pubblica Tutela della Salute negli Ambienti di Lavoro Sanità Pubblica Veterinaria Dipartimento di Prevenzione AREE DIPARTIMENTALI Igiene e Sanità Pubblica Igiene degli Alimenti e della Nutrizione Sanità animale Igiene della produzione, trasformazione...degli alimenti di origine animale Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro

40. Struttura organizzativo-funzionale della AUSL DISTRETTO SANITARIO INTEGRAZIONE tra i diversi Servizi che erogano le Prestazioni Sanitarie e tra questi ed i Servizi Socio-assistenziali risposta coordinata e continuativa ai BISOGNI SANITARI della POPOLAZIONE L’istituzione dei DS rappresenta un momento indispensabile per una razionale strutturazione del SSN proprio in base ai nuovi e più ampi ambiti territoriali delle AUSL

41. Ha il compito di garantire: Assistenza specialistica ambulatoriale Attività servizi per la prevenzione e cura delle tossicodipendenze Attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia Attività o servizi rivolti ai disabili o agli anziani Attività o servizi di assistenza domiciliare integrata Attività o servizi per le patologia da HIV e per le patologie in fase terminale DISTRETTO SANITARIO

42. DISTRETTO SANITARIO Direttore di Distretto Ufficio di Coordinamento Sociale? Distretto Assistenzadi Base Presidi Ambulatoriali Specialistici Consultori Familiari Assistenza Domiciliare Centri di Riabilitazione Residenze Sanitarie Assistenziali Servizi per la Prevenzione e Cura delle Tossicodipendenze Hospice Centri di Salute Mentale Medicina Preventiva dell’Età Evolutiva

43. AZIENDALIZZAZIONE OSPEDALI Per diventare Azienda, gli Ospedali devono qualificarsi per: • rilevanza nazionale • alta specializzazione • possedere almeno tre delle strutture di alta specialità indicate dal DM del Ministero della Sanità 29/1/1992 (G. U. n° 26 del 1/2/1992) • essere caratterizzati da una organizzazione funzionale di tipo Dipartimentale

44. AZIENDALIZZAZIONE OSPEDALI Possono diventare Azienda gli Ospedali che: • ospitano il triennio clinico della Facoltà di Medicina • operano in strutture di proprietà universitaria • sono dotati di Dipartimento di emergenza e fanno parte della rete nazionale dei Servizi di emergenza Entrano di diritto tra gli Ospedali Azienda i Policlinici Universitari che devono però trasformarsi per statuto in Aziende dell’Università

45. AUSL • Direttore Sanitario • Direttore Amministrativo Consiglio dei Sanitari Direttore Generale Dipartimento Dipartimento Dipartimento Azienda Ospedaliera

46. AGENZIA per l’ORGANIZZAZIONE dei SERVIZI SANITARI REGIONALI Prevista dal D.Lgs 517/’93, è dotata di personalità giuridica e posta sotto la sorveglianza del Ministero della Sanità con compiti di: • supporto alle attività regionali (anche per l’elaborazione di linee guida in funzione dell’applicazione coordinata del PSN e della normativa di settore ) • valutazione comparativa dei costi e dei rendimenti dei servizi resi ai cittadini • trasferimento dell’innovazione e delle sperimentazioni in materia sanitaria tentativo di centralizzazione e uniformazione dell’assistenza sul territorio nazionale

47. CONFERENZA STATO-REGIONI D.Lgs 517/’93  abolizione del Consiglio Sanitario Nazionale ed istituzione della Conferenza Stato-Regioni, con i seguenti compiti: • Attività di Consulenza e Proposta nei confronti del Governo (elaborazione linee generali di politica sanitaria; elaborazione ed attuazione del PSN) • Redazione della “Relazione Annuale sullo Stato Sanitario del Paese” (insieme al Servizio Studi e Documentazione del Ministero)

48. Consiglio Regionale Giunta Regionale Assessorato Regionale alla Sanità Presidi Multizonali di Prevenzione Consiglio Sanitario Regionale LA SECONDA RIFORMA I tre livelli organizzativi ParlamentoGovernoMinistero della SanitàConferenza Stato-Regioni Consiglio Superiore di Sanità (CSS)Istituto Superiore di Sanità (ISS)Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro (ISPELS)Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica (CIPE) LIVELLO NAZIONALE LIVELLO REGIONALE Comune Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) Distretto Sanitario Azienda Ospedaliera LIVELLO LOCALE

49. LA TERZA RIFORMA SANITARIA Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419 principio della delega: perseguire la piena realizzazione del diritto alla salute, dei principi e degli obiettivi già previsti dalla I Riforma Sanitaria

50. LA TERZA RIFORMA SANITARIA Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419 4 aspetti: • Riordino SSN  attuato con D. Lgs . 229 nel giugno 1999 ed in vigore dal 31 luglio 1999 • Riordino Medicina Penitenziaria • Ridefinizione rapporti tra SSN ed Università • Testo unico delle leggi e degli atti aventi forza di legge relativi all’organizzazione ed al funzionamento del SSN