La phobie sociale

1. La phobie sociale Juliette DERON Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent Hôpital Robert Debré – Paris

2. Bref historique de la phobie sociale • 1909 : Pierre JANET, psychiatre français 1ère description des "phobies des situations sociales"  description à partir des différents travaux de : • Casper sur l’éreutophobie (1846) • Pitres et Régis (fin du 19ème siècle) • Freud : pas de description de la phobie sociale. Phobie est un symptôme de la névrose d’angoisse (mécanisme qui aboutit à ce que l’angoisse soit projetée puis déplacée sur un objet extérieur) • Terme de Phobie Sociale introduit par Marks, psychiatre comportementaliste (60’s), puis repris par la suite par la classification américaine du DSM-III(1980).

3. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1) A. Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation d’autrui. Le sujet craint d’agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante NB : chez l’enfant, on doit retrouver des éléments montrant la capacité d’avoir des relations sociales avec des gens familiers en rapport avec l’âge, et l’anxiété doit survenir en présence d’autres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes

4. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2) B. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi-systématique une anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique liée à la situation ou facilitée par la situation N.B.: chez l’enfant, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations sociales impliquant des gens non familiers C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur NB : chez l’enfant, ce caractère peut être absent

5. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3) D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s) redoutée(s), sociale(s) ou de performance, perturbent, de façon importante, les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important

6. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4) F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins 6 mois G. La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets physiologiques directs d’une substance, ni à une affection médicale générale et n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental (TP avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation, Dysmorphophobie corporelle, TED ou personnalité schizoïde)

7. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5) H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite en A doit être indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas de la maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire anormal dans l’Anorexie mentale I. Spécifier si type Généralisée ou spécifique

8. Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (6)Sous-types de phobie sociale • Phobie Sociale non généralisée (spécifique ou simple): Elle est limitée à une ou deux situations. Le patient évite quelques situations, en général, parler en public ou prendre des repas avec plusieurs personnes non familières. • Phobie Sociale généralisée: La peur s’étend à la plupart des situations sociales, comme démarrer ou soutenir des conversations, participer à des petits groupes, avoir des rendez-vous, parler à des figures d’autorité.Les sujets ayant une phobie sociale généralisée ont habituellement peur à la fois des situations de performances et d’interaction sociale.

9. Prévalence • = nombre de cas enregistrés dans une population déterminée • Très variable en fonction des études • 2% à 4% dans la population générale pour la forme la plus sévère • De 3 à 13% sur la vie en incluant les formes plus légères (DSM-IV-TR) • Un des troubles psychologiques les plus fréquents mais aussi un des plus discrets…

10. Comorbidité • Phobie simple • Agoraphobie • Trouble obsessionnel-compulsif • Trouble de la personnalité évitante • État dépressif majeur • Trouble panique • Trouble anxiété généralisée • Conduites addictives

11. Diagnostic différentiel • Trouble panique avec agoraphobie • Anxiété de séparation • Anxiété généralisée • Phobie spécifique • TED /personnalité schizoïde

12. Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR) (1) • Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hyper sensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers • 4 manifestations parmi 7

13. Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR) (2) • Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté • Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé • Est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule • Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales

14. Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR) (3) (5) Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur (6) Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres (7) Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras

15. Caractéristiques liées à la culture et au sexe • Présentation clinique et gêne qui en résulte varient en fonction de de la culture et des exigences sociales • Ex : Japon et Corée : peur d’offenser les autres plus que la peur d’être gênés (éreutophobie, peur de sa propre odeur corporelle…) • Dans la population générale : plus fréquente chez les hommes que chez les femmes • Dans les populations cliniques : nb hommes = nb femmes

16. Caractéristiques liées à l’âge • Chez les enfants : • Pleurs, accès de colère, réactions d’agrippement… • Réaction de figement, inhibition extrême et parfois mutisme • Pas ou peu d’évitement car difficulté d’identification de la nature de l’anxiété (reste à l’écart des jeux de groupe, mouvement de recul quand contact avec les autres…) • Conséquences possibles : diminution des performances scolaires, refus scolaire, évitement des activités sociales…

17. Âge d’apparition et évolution • Début entre 10 et 20 ans • Souvent inhibition sociale et timidité pendant l’enfance • Début insidieux ou suite à une expérience stressante ou humiliante • Dure fréquemment toute la vie mais diminution de la sévérité et parfois rémission à l’âge adulte • Fluctuation de la sévérité de la gêne en fonction des facteurs de stress et des exigences de la vie (evt prof, relations amoureuses…) • Caractère familial

18. Hypothèses étiopathogéniques • Épigénèse : interaction gènes et environnement : • Prédispositions biologiques (héritage familial, inné) • Influences environnementales (histoire personnelle, acquis) • 4 types d’apprentissages (facteurs déclencheurs et de maintien) : • Les évènements de vie traumatisants (agression, accidents) • Les évènements de vie pénibles et répétés (humiliations, insécurité…) • L’apprentissage social (modèle de peur d’un parent) • L’intégration des messages de mises en garde (éducation)

19. Trois types d’anxiété (André et Légeron, 2000) • L’anxiété sociale "normale" : parler en public, solliciter un emploi, passer un entretien… • L’anxiété sociale pathologique = phobies sociales : provoquent une anxiété plus forte et un évitement systématique de certaines situations redoutées • L’anxiété de la personne évitante : plus insidieuse avec une crainte permanente d’être jugée et rejetée

20. Les grandes familles de situations, sources d’anxiété sociale (André et Légeron, 2000) • Situations de performance ou de prestation sous le regard d’autrui • Situations où il faut avoir une discussion informelle, superficielle • Situations où il faut avoir une discussion approfondie, où il faut se révéler • Situations où il faut s’affirmer, se faire entendre et faire passer son point de vue • Situations où l’on est observé dans les gestes quotidiens

21. Le modèle S→A→R→C • S = Situations • La crainte de l’échec = anxiété de performance. Elle apparaît dès qu’il se s’agit de montrer ses capacités (examen, exposé, contrôle). • La peur des autres = anxiété sociale (peur de rencontrer les autres, de ne pas savoir quoi dire, crainte de perdre ses amis). • A = Anxiété • Physique (cœur qui bat vite, mains moites, sensations de boule dans la gorge, tremblements, vertiges…) • Les pensées : « je suis nul(e), je n’y arriverai jamais, ils vont penser que je suis inintéressant(e)… »

22. Le modèle S→A→R→C • R = Réponses (ce sont les comportements visant à diminuer l’anxiété) • Attitudes d’évitement : ne pas aller à l’école, tomber malade, refuser les invitations… • Attitudes d’affrontement mais avec mise en place de comportements visant à contrôler l’angoisse. Ces réponses permettent de faire face aux situations anxiogènes mais de façon mal adaptée. Elles ont été apprises, il est donc possible de ne plus les utiliser et d’en apprendre d’autres.

23. Le modèle S→A→R→C • C = Conséquences • Positives : "les avantages", c’est la diminution de l’anxiété. Par exemple, refuser une invitation évite la confrontation sociale. Cette conséquence positive entraîne le maintien de la réponse (évitement le plus souvent) • Négatives : "les inconvénients", par exemple refuser une invitation, on sera alors progressivement isolé et mis à l’écart du groupe. Ces conséquences négatives entraînent une souffrance.

24. Peut-on sortir de la Phobie Sociale ? • Les médicaments : • Pas de tranquillisants mais certains antidépresseurs "sérotoninergiques" • Action sur l’état anxieux même en l’absence d’état dépressif • Les psychothérapies cognitivo-comportementales • Exposition aux situations anxiogènes • Domestiquer l’angoisse associée • Critiquer les pensées négatives sur soi et la peur excessive du jugement d’autrui • L’exemple de l’hôte indésirable

25. Principes de la TCC de la Phobie Sociale • Réduire les évitements : • Maintien de la phobie sociale • Deux types d’évitements (de situations, "subtils") • Affrontement des situations sociales : • Exposition suffisamment longue • Exposition régulière • Exposition progressive

26. L’affirmation de soi • S’affirmer = être capable de défendre ses droits en respectant ceux des autres (ex : exprimer ses envies, ses besoins, ses opinions face à autrui…) • But de l’affirmation de soi : améliorer les relations avec autrui • Ensemble de techniques comportementales et cognitives qui visent à apprendre aux patients l’utilisation des habiletés nécessaires aux relations sociales (caractéristiques verbales et non verbales)

27. Les situations quotidiennes où il faut s’affirmer Situations anxiogènes : • Refuser • Demander un service ou un dû • Exprimer son désaccord • Répondre à des critiques • Faire une réclamation à un commerçant • Donner un avis contraire face à un groupe de personnes…

28. L’exemple des groupes d’affirmation de soi • Intérêts du groupe : • Apprentissage de nouveaux comportements (contexte pédagogique) • Diminution du sentiment d’isolement • Dédramatisation de la pathologie • Proche des situations sociales naturelles • Exposition in vivo à la situation anxiogène du groupe • Modeling = Imitation des pairs

29. Modalités du groupe d’affirmation de soi pour adolescents • 12 séances environ • Groupe fermé • 10 patients environ • Thèmes prédéfinis + situations apportées par les patients • Utilisation des jeux de rôles +++

30. Exemples de thèmes (George et Vera, 1999) • Comment soutenir une conversation • Comment faire et répondre à compliment • Comment faire et répondre à une critique • Comment répondre aux insultes • Savoir dire non • Faire une demande…