PROFA. HALENE MATURANA

1. PROFA. HALENE MATURANA AULA 2 - ANAMNESE

2. ..... Entendendo o processo de enfermagem......

3. O Processo de enfermagem • O processo de enfermagem, na sua forma atualmente mais conhecida, consiste de cinco fases seqüenciais e inter-relacionadas: • Histórico ou levantamento de dados • Diagnóstico Planejamento Implementação Avaliação.

4. Fase inicial do processo de enfermagem: conhecida como coleta de dados ou levantamento de dados do paciente, foi denominada como: histórico de enfermagem (modelo de Horta) avaliação inicial (modelo de Gordon) e corresponde ao levantamento de dados do método científico. • Essa etapa do processo diz respeito, basicamente, a três atividades: coleta de dados objetivos e subjetivos, organização dos dados coletados e documentação metódica desses dados. O seu propósito é identificar e obter informações pertinentes sobre o paciente.

5. Importância da coleta de dados • Desenvolvimento do processo de enfermagem, constituindo o alicerce no qual se baseiam as etapas seguintes. • Tomada de decisões quanto aos diagnósticos e intervenções de enfermagem, além da avaliação dos resultados, são baseadas nas informações obtidas nesse momento • Validação e organização, identificação de padrões e teste de impressões iniciais e relato e registro desses dados.

6. Levantamento de dados: • Incluir: • Observação • Entrevista • Coleta de dados empíricos. • É necessário que enfermeiros, além de dominarem as técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percussão e ausculta, tenham uma profunda compreensão da fisiologia normal, de patologia clínica, de diagnóstico por imagem, o que permitirá que elas extrapolem e analisem criticamente os dados coletados e ofereçam cuidados e intervenções adequados à evolução positiva do estado de saúde do paciente.

7. Levantamento de dados • Desenvolvimento da sensibilidade pelo profissional e da observação para detectar questões de cunho emocional, psicológico e espiritual, que levem ao estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e que demandem uma intervenção efetiva e imediata da enfermeira, para garantir o bem-estar do seu paciente/cliente.

8. Para definir o Diagnóstico: • Anamnese • Exame físico • Exames complementares • Hipótesediagnóstica: • Anamnese – 56% • Anamnese + exame físico – 73%

9. O EXAME CLÍNICO ENGLOBA DOIS MOMENTOS: ANAMNESE E EXAME FÍSICO: BASES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM EXAME CLÍNICO :BASE POSSIBILITADORA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

10. anamnese • Origem da Palavra: • ANÁ = trazer de volta, recordar • MNESE = memória • Trazer à mente todos os fatos relacionados à doença. É o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele. 

11. Objetivos da Anamnese (Covas, 2004): • Estabelecer a relação profissional/paciente. • Obter os elementos essenciais da história clínica. • Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença. • Obter os elementos para guiar o exame físico. • Definir a estratégia de investigação complementar. • Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente.

12. A anamnese completa contempla várias informações, tais como: • Data e dados de identificação; • Fonte de encaminhamento; • Fonte da anamnese; • História da doença atual (HDA): • Queixas atuais; • Localização; • Qualidade e intensidade; • Tempo (início, duração e freqüência); Circunstância em que ocorre; • Fatores que agravam e aliviam; • Manifestações associadas.

13. Continua... • Historia patológica pregressa (HPP): • Historia geral de saúde – percepção do paciente; • Doenças da vida adulta; • Doenças psiquiátricas; • Cirurgias; • Hospitalizações; • Alergias; • Tabagismo, • etilismo • Medicações, • tipo dieta, • padrões de sono

14. Anamnese.... • História familiar (DM, HAS, asma, CA, cardiopatia) • Durante a anamnese, a fim de estabelecer uma relação de confiança, sugere-se que o entrevistador/examinador: • Fale apenas o necessário; • Evite interromper o paciente ou familiar; • Dê respostas claras e adequadas; • Evite o uso de apelidos ou títulos; • Evite termos técnicos; • Evite perguntas repetitivas; • Oportunize ao paciente que ele seja o “entrevistador” • Lembrete: Nosso comportamento influencia o paciente. A atitude do paciente direciona nossa abordagem.

15. Etapas da anamnese • 1. Identificação - compreende o processo de identificação do cliente, devendo constituir a primeira etapa da entrevista clínica. É importante para efeito de registro, avaliação epidemiológica e médico-trabalhista. Deverá incluir: nome, idade, sexo, raça, estado civil, profissão, naturalidade, nacionalidade, procedência e data do atendimento.

16. Etapas da anamnese • 2.Queixa principal - é a razão principal que levou o cliente a procurar o profissional de saúde. Deverá ser registrada textualmente, e investigada semiologicamente.

17. Etapas da anamnese • 3. História do problema atual - é a chave para se chegar ao diagnóstico de enfermagem - ela deverá ser a história cronológica do sintoma principal e associados, desde o momento de seu aparecimento até o momento atual.

18. SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE • Pergunta Inicial: • O QUE O SENHOR ESTÁ SENTINDO? • QUAL O SEU PROBLEMA? • Geralmente Será Um Sintoma Na Linguagem Do Cliente: DOR NA BARRIGA • Codificação Do Profissional: EPIGASTRALGIA •   SINTOMA GUIA

19. O SINTOMA GUIA • É um sinal ou sintoma que permite ao enfermeiro recompor a história da doença atual com maior facilidade e precisão. Ex: a febre na malária, o edema na síndrome nefrótica, a diarréia na colite ulcerativa.... • Não obrigatoriamente existe um para cada doença ou enfermidade; • Não é necessariamente o mais antigo; • Não obrigatoriamente é a primeira queixa; • Não obrigatoriamente é o mais realçado; • Não existe uma regra fixa para sua identificação.

20. ANÁLISE DE UM SINTOMA • Localização; • Características iniciais, • Qualidade e intensidade; • Tempo (início, duração e freqüência); • Circunstância em que ocorre; • Evolução; • Fatores que agravam e aliviam; • Manifestações associadas; • Situação atual

21. sintomatologia • CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS • EX: DIABETES (SÍNDROME) • SINTOMA = SENSAÇÃO SUBJETIVA (DOR) • SINAL = DADO OBJETIVO (FEBRE)

22. sugestões • Inicie com questões abertas ou quando estiver abordando aspectos íntimos (clima amistoso e descontração) • O que você faz quando sente dor? • Questões fechadas para trazer o paciente ao contexto. (paciente na defensiva) • Qual o remédio que você toma quando sente dor?

23. ambiente • Interno: • Evitar: enfermeira ansiosa, apressada. • Evitar: paciente com dor, início da internação, situação de urgência. • Externo: • Local adequado • Evitar situações que levam a distração • Ao finalizar a anamnese deve-se fazer um breve resumo sobre as informações. • Lembrete: não subestimar os possíveis fatores que interferem na coleta de dados: habilidade técnica, conhecimento, crenças e valores e habilidade de relacionamento interpessoal.