Comas e condições clínicas associadas

1. Comase condições clínicas associadas FCMSCSP – Disciplina de sistema nervoso

2. Histórico e definições Consciência como núcleo da nossa experiência como seres humanos: Papiro cirúrgico de Edwin Smith Cérebro como sítio da consciência Moruzzi e Magoun Formação reticular como ‘força motriz’ da consciência Mcnealy e Plum Aplicação aos conhecimentos clínicos Ropper Penfield, Jasper e Gloor Estudo dos mecanismos da consciência nos pacientes com epilepsia

3. Consciência 1. sentimento ou conhecimento que permite ao ser humano vivenciar, experimentar ou compreender aspectos ou a totalidade do seu mundo interior 2. sentido ou percepção que o ser humano possui do que é moralmente certo ou errado em atos e motivos individuais, funcionando como juiz que ordena acerca de coisas futuras e que se traduz em sentimentos de alegria, satisfação ou de culpa, remorso, acerca de coisas passadas... 11.FIL faculdade por meio da qual o ser humano se apercebe daquilo que se passa dentro dele ou em seu exterior. 11a.PSCIC faculdade aperceptiva de alcance restrito, já que a dimensão pulsional ou passional do ser humano é refratária a qualquer tentativa de controle ou conhecimento que se pretenda integral e absoluto 12.MED estado do sistema nervoso central que permite a identificação precisa, o pensamento claro e o comportamento organizado por oposição à inconsciência Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001

4. Coma 1.GRAM ant m.q. virgula 2.MÚS nas partituras de música, sinal em forma de vírgula que indica ao executante o momento em que deve respirar sem fazer pausa 3.MED 1635 estado caracterizado por perda total ou parcial da consciência, da motricidade voluntária e da sensibilidade, ger. devido a lesões cerebrais, intoxicações, problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as funções vitais são mantidas em maior ou menor grau Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001

5. Coma Estado de inconsciência, mais ou menos prolongado, do qual o indivíduo é incapaz de despertar com estímulos habituais.

6. Bases neurais da consciênciaFormação reticular Vigília Atenção Reflexos cardíacos Funções motoras Ajuste do conhecimento do Eu e do entorno Retransmite sinais nervosos para o córtex cerebral Sono

7. Consciência Processo neural que permite ao indivíduo perceber, compreender e atuar no meio ambiente interno e externo Vigília Suportada por diversas populações neuronais no tronco com projeções diretas para neurônios do tálamo e corticais Descreve o grau com que o indivíduo parece hábil para interagir no meio Reconhecimento do Eu e do entorno Dependente da integridade funcional do córtex cerebral e de conexões subcorticais Reflete a profundidade e o conteúdo do estado de vigília

8. Fisiologia da vigilia Sistema reticular ativador ascendente Rede de células de distribuição difusa no tronco cerebral (ponte e mesencéfalo) e diencéfalo Projeta-se difusamente para o córtex exercendo uma influência de “ativação” tônica Divisão dorsal: - núcleos talâmicos da linha médica Divisão ventral: - hipotálamo e s. límbico SRAA é estimulado por “inputs” somatosensitivos, autonômicos e límbicos Não é um sistema de neurotransmissão específico

9. Fisiologia da vigília Sistemas de neurotransmissão da SRAA A maioria dos neurônios é colinérgica Sistemas monoaminérgicos: Sistema Dopaminérgico (tegmento mesencefálico até porção mesial dos lobos frontais) Iniciação e planejamento motor Projeções noradrenérgicas difusas (locus coeruleus até o tegmento pontino) Vigília geral, atenção e estados do sono Projeções serotoninérgicas difusas ( núcleos da raphe até o tegmento do mesencéfalo Sono, termorregulação e dor

10. Fisiologia da vigília Principais funções SRAA Comportamento de vigília Projeções corticais difusas Tônus muscular & reflexos Via reticuloespinal Função cardíaca e respiratória Conexões hipotalâmicas Modulação da dor Sistema descendente serotoninérgico da raphe

11. Conhecimento do Eu e do entorno“consciência” Mediada pelo córtex cerebral “conteúdo da consciência” – integração de todas as funções cognitivas que residem nos circuitos talamocorticais de ambos os hemisférios Alteração da “consciência” é devida a interrupção da atividade cortical por seu comprometimento divuso Lesões focais do cérebro Afasia Alexia Amnésia Hemianopsia

12. Coma 1.GRAM ant m.q. virgula 2.MÚS nas partituras de música, sinal em forma de vírgula que indica ao executante o momento em que deve respirar sem fazer pausa 3.MED estado caracterizado por perda total ou parcial da consciência, da motricidade voluntária e da sensibilidade, ger. devido a lesões cerebrais, intoxicações, problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as funções vitais são mantidas em maior ou menor grau Estado de inconsciência, mais ou menos prolongado, do qual o indivíduo é incapaz de despertar com estímulos habituais. Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001

13. História clínica É a história que na maioria das vezes lança luz sobre a provável etiologia e define a abordagem inicial do paciente Trauma Uso prévio de medicamentos Condições clínicas subjacentes Instalação do coma Eventos imediatamente relacionados Objetos circundantes Local onde o indivíduo é encontrado

14. Coma: Sinais vitais Pressão arterial Elevada = Acidente vascular cerebral, incremento da pressão intracraniana Padrão respiratório Não localizatório Cheyne-Stokes Hiperventilação (acidose metabólica x central) Hipoventilação Localizatório Padrão apneustico (pontino) Padrão “cluster” (pontino - cerebelar) Padrão atáxico (pontino – bulbar)

15. Coma: Exame Físico Pele Equimoses, petéquias, rash, icterícia, desidratação Hálito Álcool, acetona Segmento cefálico Sinais sugestivos de fraturas ORL Perda de LCR otológica ou nasal, hemotímpano, mordidas na língua C. cervical (não manipular na suspeita de trauma) Pesquisa de rigidez nucal - meningite

16. Escala de coma de Glasgow Teascdale and Jennet 1976

17. Problemas com GCS a) o componente verbal não pode ser adequadamente avaliado, pois muitos pacientes estão intubados; b) não são levadas em consideração as anormalidades dos reflexos do tronco encefálico e as alterações do padrão respiratório que poderiam refletir a gravidade do coma; c) a escala de Glasgow pode não detectar modificações sutis no exame neurológico.

18. Outras escalas de coma Escala de coma de Jouvet Escala de coma de Fischgold modificada Coma grau I Coma grau II Coma grau III Coma grau IV

19. Validation of a new coma scale: the FOUR score.(Full Outline of UnResponsiveness),Wijdicks EFM et al. Ann Neurol 58: 585, 2005. Resposta ocular 4 = pálpebras abertas ou abertura ocular ao comando, os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedece ordem de piscamento 3 = pálpebras abrem mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador 2 = pálpebras fechadas mas abrem ao comando verbal 1 = pálpebras fechadas mas abrem ao estímulo doloroso 0 = pálpebras permanecem fechadas mesmo com estímulo doloroso Resposta Motora 4 = faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio esticados) 3 = localiza estímulo doloroso 2 = resposta à dor em flexão 1 = resposta à dor em extensão 0 = nenhuma resposta à dor ou estado de mal mioclônico generalizado Reflexos do Tronco Encefálico 4 = reflexos pupilar e corneano presentes 3 = uma pupila dilatada e fixa 2 = reflexo pupilar ou corneano ausente 1 = reflexos pupilar e corneano ausentes 0 = reflexos pupilar, corneano e da tosse ausentes Respiração 4 = não intubado, padrão regular de respiração 3 = não intubado, respiração de Cheyne-Stokes 2 = não intubado, respiração irregular 1 = respira num ritmo superior ao do ventilador 0 = respira no ritmo do respirador ou apnéia

20. Condições subjacentes Coma metabólico Comprometimento renal Comprometimento hepático Dano pancreático Desequilíbrio hidro-eletrolítico Distúrbios do metabolismo da glicose Falência adrenal Outras causas endocrinológicas de coma

21. Condições subjacentes Hipercarbia / hipoxemia Aguda Crônica Distúrbios da termoregulação “Heat-Stroke” Causas cerebrovasculares Alterações da pressão intracraniana Trauma crânio encefálico Infecção Sistêmica Focal (SNC)

22. Abordagem clínica do Coma Integração dos princípios de emergência clínica e localização neurológica ABC’s “Arway, breathing,circulation” Garantia de permeabilidade de via aérea Acesso venoso HMG, Bioq, Gaso, etanolemia, screen toxicológico Tratamentos de emergência Tiamina 100mg IV Solução hipertônica de glicose (50%) IV Naloxone 2 amp IV * Flumazenil 0,5 mg IV * * padrão encontrado na literatura americana.

23. Encefalopatia de Wernicke Confusão Ataxia cerebelar Transtorno da motricidade ocular Causada pela deficiência de Tiamina

24. Conclusões Meta – maximizar as taxas de recuperação Passos iniciais de recuperação como em qualquer outra emergência Intervenção terapêutica depende da etiologia subjacente ao processo Rápida integração de exame físico e dados laboratoriais e de imagem Previsão de prognóstico relacionada ao exame clínico e ao uso eventual de métodos eletrofisiológicos e de neuroimagem

25. Estado vegetativo Oxford English Dictionary: Jennett e Plum 1972 “live merely a physical life devoid of intellectual activity or social intercourse” “an organic body capable of growth and development but devoid of sensation and thought” Estado vegetativo persistente > 1mês em lesões traumáticas e não traumáticas Estado vegetativo crônico > 03 meses após lesão não traumática > 12 meses após lesão traumática É essencial o estabelecimento formal da ausência de qualquer sinal de percepção consciente ou ação deliberada Multi-society Task Force on Permanent Vegetative State

26. Estado de consciência mínima Critérios do grupo de Aspen: Evidência clara porém limitada de conhecimento de si mesmo e do meio ambiente Pelo menos um dos seguintes comportamentos Obedecer a comandos simples Resposta gestual sim / não Fala inteligível Comportamentos com propósito

27. Síndrome do encarceramento Plum e Posner 1983 Descrever quadriplegia e anartria resultando da interrupção das vias corticoespinais e corticobulbares ‘Locked-in’ Abertura ocular sustentada Manutenção da consciência Afonia ou hipofonia Movimentos oculares verticais ou laterais “blinking” como sinalização sim / não Os movimentos oculares se tornam o principal meio de comunicação

28. Encefalopatia Comprometimento da orientação, atenção e concentração Diferencial Métabólica (hipóxica, hepática, renal, etc) Tóxica (drogas ilícitas e medicações) Estrutural ( TC ) Post-ictal (às vezes com sinal focal – Todd) Infecciosa (SNC ou sistêmica)

29. Delirium Estado confusional agudo Pacientes > 65 anos > 48% dos dias de internação Complicação de internação hospitalar 2,3 milhões de idosos / ano em 1994 17,5 milhões de dias / internação 4 bilhões de dólares Síndrome multifatorial Vulnerabilidade do paciente Comprometimento cognitivo Doença grave Comprometimento visual

30. Delirium Início agudo Inatenção Distúrbios da percepção Alterção do ciclo sono / vigília Hipertensão e taquicardia

31. Morte encefálica Morte encefálica x morte do indivíduo Existem critérios variáveis para o diagnóstico de morte encefálica Definição clínica: Paciente em coma persistente Perda de todas as respostas reflexas do tronco encefálico Demonstração de apnéia contínua No Brasil é também necessária prova documental

32. MORTE - TERMINALIDADE “...Testa enrugada e árida, olhos cavos, nariz saliente, cercado de coloração escura, têmporas deprimidas, cavas e enrugadas, queixo franzino e endurecido, epiderme seca e lívida e plúmbea, pêlos das narinas e dos cílios cobertos por uma espécie de poeira de um branco fosco, fisionomia nitidamente contornada e irreconhecível...” Hipócrates-in De Morbis, 2º livro, parte 5.

33. Morte encefálica no Mundo - Tomografia com lesão irreparável. - A parada cardíaca tem que ser necessariamente secundária a morte encefálica. - Deve-se pesquisar o reflexo cílio espinal. - O teste de apnéia deve ser realizado após a perda de sete reflexos do tronco encefálico especificados. - Deve-se obter um EEG isoelétrico. - A morte encefálica só pode ser determinada se houver integridade da membrana timpânica. - Crianças menores de seis anos obrigatoriamente excluídas. Wijdicks EFM. Neurology 2002;58;20-25

34. O exame clínico Pré requisitos Exclusão de distúrbios hidro-eletrolíticos graves Exclusão de importantes distúrbios endócrinológicos ou do equilíbrio ácido básico Ausência de hipotermia grave (t < 35ºC) Ausência de intoxicação, envenenamento ou presença de bloqueadores neuromusculares Conhecimento da etiologia da lesão cerebral

35. Diagnóstico Clínico de Morte Encefálica

36. Diagnóstico clínico de Morte Encefálica            

37. Morte encefálica

38. Condições que podem mimetizar Morte Encefálica Locked-in syndrome “encarceiramento” Hipotermia RFM – tcentral < 32ºC Reflexos de tronco encefálico tendem a desaparecer se tcentral < 28ºC Intoxicação por drogas Dosagem sérica Δt > 4 ½ vidas

39. Testes confirmatóriosDoppler transcraniano Doppler transcranino com fluxo sangüíneo cerebral Doppler transcranino sem fluxo sangüíneo cerebral