COMAS

1. COMAS

2. DEFINITIONS • Vigilance (éveil) : nécessite l’intégrité de la substance réticulée activatrice dans la partie postérieure du tronc cérébral (tegmentum ponto-mésencéphalique ) • Conscience: fonction du cortex cérébral connaissance qu’a l’individu de lui-même et de son environnement La Conscience Ouverture des yeux Discours adapté Réponse motrice appropriée

3. Définition Abolition durable de la conscience, le coma est produit par une atteinte anatomique ou métabolique des deux hémisphères et/ou de la substance réticulaire activatrice (SRA). Les lésions anatomiques de la SRA sont généralement associées à des signes neurologiques focaux, en raison de sa localisation dans le tronc cérébral, à proximité des nerfs crâniens et des voies ascendantes et descendantes. C'est pourquoi, en l'absence de signes de localisation, le coma est le plus souvent d'origine métabolique

4. Diagnostic différentiel Somnolence ou obnubilation : attention diminuée. La vigilance émoussée peut être restaurée après stimulation. Stupeur:réactions d'éveil à la stimulation douloureuse fugaces. Réactivité motrice mal organisée . Langage fruste. Délire : altération fluctuante de l'éveil associée à des altérations du cycle veille/sommeil, des épisodes de désorientation spatio-temporelle, de confusion et d'agitation. Les fonctions cognitives sont perturbées: diminution de l'attention, troubles de la mémoire, désorganisation de la pensée et de la parole, troubles de la perception et hallucinations. Des intervalles lucides alternent avec des bouffées délirantes.

5. Etat végétatif : état d'éveil (ouverture des yeux) sans contact vrai. Pas de clignement des yeux à la menace; mouvements oculaires aléatoires ; réponses motrices non localisatrices. Réflexes du tronc et fonctions végétatives conservées. Mutisme akinétique: aréactivité motrice sans anomalies toniques. Mouvements oculaires ± orientés; clignement des yeux à la menace. Locked-in syndrome: conscience est conservée, mais il y a tétraplégie et paralysie des nerfs crâniens. Seuls les mouvements oculaires verticaux et le clignement des yeux permettent au patient de s'exprimer Hystérie

6. COMPLICATIONS PRECOCES: • Respiratoires: hypoxie, asphyxie, apnée • Circulatoires: TA élevée ou basse, T.rythme • Hypothermie • Cutanéo-musculaires: escarres, rhabdomyolyse • Rénales: Déhydratation, insuff. rénale aigüe • Convulsions

7. DIFFEREES: • Pneumopathies, atélectasies • Maladie thrombo-embolique • Ankylose articulaire, rétractions tendineuses • Amyotrophie • Ulcérations cornéennes… • Ulcère de stress • Dénutrition

8. Prise en charge initiale du patient comateux

9. Traitement URGENT Toujours • Glucose • Thiamine • (Naloxone)

10. EXAMEN CLINIQUE COMPLET !

11. Hétéro anamnèse La seule anamnèse permet le plus souvent de déterminer laquelle des principales causes du coma est impliquée dans la perte de connaissance. Les renseignements peuvent être recueillis auprès • de la famille • de tout témoin • de la perte de connaissance • de la situation dans laquelle le patient a été trouvé.

12. Examen clinique L'examen doit être complet ! Ne pas oublier de rechercher • la température • des signes de traumatisme, de piqûres, de pétéchies • la présence d'un souffle carotidien • des foyers infectieux de proximité: ORL ou cutanés

13. Examen neurologique Il explore: • la conscience • l'existence de signes de localisations • la présence de signes méningés

14. Evaluation de la conscience Eveil (système réticulé) • Appeler • Secouer • Faire mal => Eveil ? Durée ? Cognition (Cortex) • Glagow Coma Scale • Mini mental State

16. Signes de localisation1. la motricité Mouvements spontanés ? Asymétrie Stimulus douloureux • n. sus-orbitaire • mammelons • lit unguéal Noter si : réponse appropriée/localisation/ flexion/extension/pas de réponse Réflexes osteo-tendineux/Réflexe cutané plantaire Tonus musculaire Force musculaire (1-5)

17. Signes de localisation2. l’examen oculaire Motricité oculaire • réveillé: faire suivre un objet • Coma: réflexes oculovestibulaires réflexes oculocéphaliques nystagmus spontané Visual pathways • taille de la pupille: mésencéphale: mydriase protubérance: pinpoint. • réflexes à la lumière : direct ou consensuel. • anisocorie.

18. Signes de localisation3. les nerfs crâniens réflexe cornéen: V, VII* compression du n. supra-orbitaire VII central: préservation du front VII périph.: paralysie complète réflexe nauséeux: IX, X* réflexe de toux: X* tirer la langue: XII

19. Signes de localisation4. la respiration Cheyne Stokes: • Diencéphale • Thalamus Hyperventilation: • Mésencéphale • Protubérance Apnée: Bulbe

20. Autres observations Asterixis Tremor - Myoclonies - Convulsions Réaction méningée Fracture de la base du crâne • Battle's sign • Raccoon eyes • Rhinorrhée • Otorrhée

21. L’examen neurologique permet d’identifier les situations suivantes :

22. Coma sans signes neurologiques focaux et sans signes méningés:atteinte "métabolique" diffuse Etiologie: 1. nutritional 2. hepatic encephalopathy 3. uremia and dialysis 4. pulmonary disease 5. endocrine disorders (including diabetes) 6. remote effects of cancer 7. drug poisons 8. ionic and acid-base disorders 9. temperature regulation 10. Mixed metabolic coma Laboratoire Screening toxicologique Alcoolémie - CO Complet + formule sanguine Ionogramme - Urée - Créatinine Gaz du sang - trou anionique Calcium - phosphore - Mg Glycémie - Corps cétoniques Osmolarité - trou osmolaire Quick - Tests hépatiques Bilan thyroïdien Groupe sanguin

23. Coma avec irritation méningée, mais sans signes focaux Hémorragie méningée Méningite Méningo-encéphalite PL après exclusion d'un effet de masse

24. Coma associé à des signes focauxa. lésions supra-tentorielles • Hémiplégie • Aphasie • paralysie du III • Perte progressive de la conscience • détérioration rostro-caudale 1. hemorrhage a. intracerebral b. epidural c. subdural 2. ischemic 3. venous thrombosis 3. tumors primary metastatic 4. abscess a. intracerebral b. subdural 5. closed head injury

25. Coma associé à des signes focauxa. lésions sous-tentorielles A. Compressive lesions 1. cerebellar hemorrhage 2. posterior fossa subdural or extradural hemorrhage 3. cerebellar infarct 4. cerebellar tumor 5. cerebellar abscess 6. basilar aneurysm B . Destructive or ischemic lesions 1. pontine hemorrhage 2. brainstem infarct 3. basilar migraine 4. brainstem demyelination • troubles du tronc antérieur au coma • perte brutale de conscience • atteinte des n. crâniens

26. Traitement étiologique • Neurochirurgical (hématome, tumeur, volet) • Métabolique (encéphalopathie hypercapnique, hépatique, urémique, endocrine, électrolytique, vitaminique… hypothermie) • Infectieux (antibiotiques, antiviraux…) • Toxique: rarement antidote (naloxone)

27. Le patient comateux: prise en charge chronique Soins symptomatiques • Respiration v clearance des sécrétions • ventilation • oxygénation • Système cardio-vasculaire: maintenir la volémie; éviter hypotension artérielle • Prévention des infections nosocomiales • Prévention des complications thromboemboliques • Prévention de l'ulcère de stress

28. Métabolisme => • nutrition entérale si possible - prévention de l'aspiration • hydratation • équilibres acide-base et hydro-électrolytique • Maintenance des fonctions digestive et urinaire • Lutte contre l'immobilisation • alternance des décubitus: prévention d'escarres • kinésithérapie mobilisatrice: atrophie musculaire, contractures, ostéoporose • Soins oculaires - hygiène corporelle et buccale • Support émotionnel et psychologique au patient et à sa famille

29. Surveillance neurologique • Evolution de la conscience

31. Mini mental state

32. Survenue de signes de localisation, d'une détérioration rostro-caudale

33. Monitorage • PIC: • < 15 mm Hg • PPC > 70 mm Hg ? • SjO2 • Doppler transcrânien • PtiO2 – microdialyse • EEG Diagnostic d ’Oligémie • Vm < 30 – 38 cm/s • Vd < 20 cm/s • IP > 1.1 >75% : hyperémie < 55% : oligémie

34. Traitement HTIC • Position Fowler • Déshydratation • Mannitol • Hypernatrémie • Diurétiques • Réduction CMRO2 • Sédation • Pentothal • Hypothermie • Vasoconstriction • Hyperventilation • Pentothal • Réduction effet de masse • Drainage LCR • Evacuation chirurgicale • Volet décompressif

36. EVOLUTION • Récupération ad intégrum • Séquelles: motrices, du langage, psycho-intellectuelles • Coma prolongé, état végétatif • Aggravation et décès par complication • Coma dépassé

37. COMA DEPASSE • Suspecté sur les circonstances de survenue, l’instabilité tensionelle, la polyurie • Cliniquement : absence de respiration, de motricité, de réflexes des nerfs crâniens • Eliminer : hypothermie,intoxication (barbituriques) • Confirmation par 2 EEG, artériographie, angio-TDM • Signe la mort cérébrale et fait poser la question du prélèvement d’organe

38. PRONOSTIC • Comas d’origine traumatique : évolution prolongée • Cause anoxique péjorative. • Critères cliniques • Etat de mal myoclonique • NSE • Potentiels évoqués somesthésiques • Attention à l’interférence de la sédation, de l’hypothermie

39. CONCLUSION • La survenue d’un coma reste un événement grave et de pronostic péjoratif au delà d’une durée de quelques jours (SAPS) • Les implications sociologiques sont importantes • prélèvement d’organe • réinsertion sociale de sujets souvent très handicapés • difficultés de placement pour les patients les plus dépendants