IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TRAUMI DEL MEDIASTINO: NOSTRA ESPERIENZA

1. UNIVERSITA' DEGLI STUDI - A.S.L. - CHIETI DIPARTIMENTO DIONCOLOGIA E NEUROSCIENZE U.O. CLINICA CHIRURGICA e CHIRURGIA TORACICA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA TORACICA Direttore: Prof. F. Mucilli IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TRAUMI DEL MEDIASTINO: NOSTRA ESPERIENZA Dott. D. Di Nuzzo

2. 150.000 decessi/anno in USA per trauma (25% legati a traumi del torace) (American College ofSurgeonsSubcommittee on Trauma.American College ofSurgeons , 2004) • Le principali cause di trauma toracico sono: - Incidenti stradali (60%) • - Incidenti sul lavoro (15%) • - Incidenti domestici (10%) • - Incidenti sportivi (10%) • - Conflitti interpersonali o • suicidio (5%) • 85-90% dei pazienti non trattato chirurgicamente (con o senza drenaggio toracico)(Leppäniemi AK Trauma 2001; 3:111-7) • 10-15% INTERVENTO CHIRURGICO (Lowdermilk GA et al SurgClin North Am 80: 1535-1542, 2000 ) Westaby S. et al. Cardiothoracic trauma 1999. p. 3-22.

3. QUADRO CLINICO • SINDROME ASFITTICA • SHOCK EMORRAGICO • SHOCK CARDIOGENO SEGNI: Cianosi, pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione SINTOMI: Dolore, dispnea, tosse, emoftoe, emottisi

4. QUADRI ANATOMO-CLINICI • LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI • LESIONI CARDIACHE E PERICARDICHE • LESIONI DEI GROSSI VASI • LESIONI ESOFAGEE

5. LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI CHIUSI E APERTI TRAUMI ESTERNI EZIOPATOGENESI: • TRAUMI INTERNI(IATROGENI) • INTUBAZIONE ORO-TRACHEALE • MANOVRE ENDOSCOPICHE • L’incidenza delle lesioni tracheo-bronchiali è difficile da stabilire: la maggior parte dei pz (30-80%) muore prima di raggiungere l’Ospedale • 2,5%-3,2% dei pazienti che muore in seguito ad un trauma ha associata una lesione tracheo-bronchiale (SeminThoracCardiovascSurg 2008 20:52-57)

6. Il 74% dei traumi aperti coinvolge la trachea cervicale mentre la trachea intratoracica e i bronchi principali sono maggiormente lesionati da traumi chiusi (62%) • Nei traumi chiusi, la lesione è localizzata più frequentemente nella parte terminale della trachea ed ha un andamento longitudinale nel punto di passaggio tra la pars cartilaginea e membranacea (a circa 2,5 cm dalla carena) • Tali lesioni sono determinate dall’improvviso aumento di pressione endoluminale conseguente al trauma a glottide chiusa o all’improvviso spostamento laterale del polmone con stiramento dell’asse tracheo-bronchiale Rossbach M.M. et al. AnnThoracSurg 1998; 65:182-6 SeminThoracCardiovascSurg 2008 20:52-57

7. LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI QUADRO CLINICO • DISPNEA • ENFISEMA MEDIASTINICO E SOTTOCUTANEO • EMOTTISI • DOLORE RETROSTERNALE • PNEUMOTORACE • TOSSE • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

8. LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI ITER DIAGNOSTICO • RX TORACE • TC COLLO E TORACE Endoscopia virtuale • BRONCOSCOPIA Toilette endobronchiale Valutazione topografica Indirizzo terapeutico

9. LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI • TRATTAMENTO CONSERVATIVO (TERAPIA MEDICA E CONTROLLI ENDOSCOPICI PER EVENTUALI DISOSTRUZIONI LASER DI STENOSI SUCCESSIVE) • SCARSA SINTOMATOLOGIA • LESIONI DI PICCOLA ENTITA’ DELLA PARS MEMBRANACEA • TRATTAMENTO CHIRURGICO IN URGENZA - LESIONI ESTESE - INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SEVERA INDICAZIONI TERAPEUTICHE Gòmez- Caro A et al. J Trauma 2006 Dec. 61(6): 1426-34

10. TRATTAMENTO CONSERVATIVO • CASO CLINICO • PZ: S.C.,M 19aa • Incidente automobilistico • Pneumotorace bilaterale • Lacerazione mucosa del I° anello tracheale

11. TRATTAMENTO CONSERVATIVO • CASO CLINICO • Stenosi 1°anello tracheale su lecerazione della mucosa AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI DOPO DISOSTRUZIONE LASER

12. TRATTAMENTO CHIRURGICO VIE DI ACCESSO • CERVICOTOMIA ED EVENTUALE STERNOTOMIA MEDIANA PER LESIONI DELLA TRACHEA CERVICALE • TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE PER LESIONI DELLA TRACHEA INTRATORACICA TIPO DI INTERVENTO • RESEZIONE - ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE • SUTURA DELLA LESIONE

13. TRATTAMENTO CHIRURGICO • CASO CLINICO I • PZ: M, 64aa • Calcio da cavallo • Rottura con lacerazione della parete anteriore del I e II anello tracheale Sutura anelli tracheali per cervicotomia Controllo endoscopico post-operatorio

14. TRATTAMENTO CHIRURGICO • CASO CLINICO II • PZ: D.M.C., F, 64aa • Lacerazione pars-membrabacea trachea mediastinica • Sutura. Toracotomia destra.

15. QUADRI ANATOMO-CLINICI • LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI • LESIONI CARDIACHE E PERICARDICHE • LESIONI DEI GROSSI VASI • LESIONI ESOFAGEE

16. LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIO QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO • LESIONI VALVOLARI • NECROSI MIOCARDICHE • FERITE TRANSFISSE • TAMPONAMENTO CARDIACO • CONTUSIONI MIOCARDICHE ROTTURA VENTRICOLO SINISTRO

17. Max nei TRAUMI CHIUSI • Occorrono nel 7-71% dei traumi del torace (Frazee RC et al J Trauma 1986; 26: 510-20) • Le più importanti sequele di tali contusioni sono: aritmie, ipotensione, shock cardiogeno e rottura di cuore (Kaye P. et al EmergMed J 2002; 19:8-10) • Diagnosi basata su valutazione clinica, ECG ed esami di laboratorio (CPK, CPK-MB e S-Troponina) • In letteratura un unico caso di morte improvvisa per contusione miocardica post-traumatica non associata ad altre lesioni (Vougiouklakis T. et al. Injury 2005 Jan; 36(1): 213-7) LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIO CONTUSIONI MIOCARDICHE

18. LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIO TRAUMI APERTI • ELEVATA MORTALITA’ • PROGNOSI MAGGIORMENTE INFLUENZATA DALLE CARATTERISTICHE DELL’OGGETTO PENETRANTE • I PAZIENTI CHE SOPRAVVIVONO PRESENTANO I TIPICI SEGNI DEL TAMPONAMENTO CARDIACO (ipotensione, turgore giugulare e toni cardiaci distanti e parafonici – TRIADE DI BECK) SeminThoracCardiovascSurg 2008 20:31-38

19. LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIO QUADRO CLINICO • DISPNEA • TURGORE DELLE GIUGULARI • TURBE DEL RITMO • IPOTENSIONE SEVERA • TACHICARDIA

20. LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIO ELETTROCARDIOGRAMMA RX TORACE E TC TORACE ECOCARDIOGRAFIA DIAGNOSI: TERAPIA: INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE

21. LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIO • CASO CLINICO • Trauma aperto da corpo estraneo (frammento di decespugliatore) • Corpo estraneo localizzato in epicardio CORPO ESTRANEO EPICARDICO

22. ITERVENTO: TORACOTOMIA SINISTRA Lesione pericardica Foro d’ingresso

23. QUADRI ANATOMO-CLINICI • LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI • LESIONI CARDIACHE E PERICARDICHE • LESIONI DEI GROSSI VASI • LESIONI ESOFAGEE

24. LESIONI DEI GROSSI VASI • ROTTURA DELL’AORTA • è la seconda causa di morte in seguito a trauma chiuso dopo il trauma cranico (Smith RS Am J Surg.152:660 , 1986) • classificazione delle lesioni aortiche • - emorragia intimale • - emorragia intimale con lacerazione • - lacerazione della tunica media • - completa lacerazione dell’aorta MORTE IMMEDIATA • - formazione di falso aneurisma (quando la lesione coinvolge l’intima e la media) • - emorragia periaortica

25. LESIONI DEI GROSSI VASI ROTTURA DELL’AORTA Shock da emorragia profusa, anuria, paraplegia, assenza di polsi periferici. • Intervallo sintomatologico per ematoma periaortico • TERAPIA • SUTURA VASCOLARE (Toracotomia postero-laterale al 4° spazio intercostale) • ENDOPROTESI

26. EVSG vs OPEN REPAIR • Minor invasività • NO uso di eparina Nessun rischio di destabilizzare eventuali altre lesioni craniche, polmonari e /o addominali • Minore morbidità e mortalità • Nei casi acuti e cronici

27. LESIONI DEI GROSSI VASI LACERAZIONE DELLE VENE CAVE RADIOLOGICA, LABORATORISTICA ELETTROCARDIOGRAFICA, ECO-DOPPLER DIAGNOSI Fori d’ingresso

28. LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONE VENA CAVA SUPERIORE

29. LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONE VENA CAVA SUPERIORE Lacerazione vena cava superiore

30. QUADRI ANATOMO-CLINICI • LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI • LESIONI CARDIACHE E PERICARDICHE • LESIONI DEI GROSSI VASI • LESIONI ESOFAGEE

31. LESIONI ESOFAGEE TRAUMI ESTERNI LESIONI IATROGENE PERFORAZIONI SPONTANEE LESIONI DA CORPO ESTRANEO • L’EVOLUZIONE CLINICA DIPENDE DA: • SEDE DELLA LESIONE • RITARDO DIAGNOSTICO Dolore epigastrico Enfisema sottocutaneo, Pneumotorace Mediastinite, Empiema pleurico RX TORACE ; TC DEL TORACE ESOFAGOGRAMMA CONTRASTO IDROSOLUBILE RADIOLOGICA ESOFAGOSCOPIA* DIAGNOSI (IN CASI SELEZIONATI) TERAPIA:SUTURA E DRENAGGIO MEDIASTINICO; ANASTOMOSI ESOFAGO-ESOFAGEA O ESOFAGO-GASTRICA

32. LESIONI DEL DOTTO TORACICO • TRAUMATICHE(aperte o chiuse) • IATROGENE(in genere operatorie) • SPONTANEE(da patologia congenita o acquisita, compresa quella neoplastica) TEMPO DI LATENZA IL TEMPO CHE INTERCORRE FRA L’EVENTO CAUSA E L’ACCUMULO NELLO SPAZIO PLEURICO DELLA RACCOLTA CHILOSA TRAUMI APERTI 5-6 GIORNI TRAUMI CHIUSI 15-20 GIORNI CASI IATROGENI E SPONTANEI dipende da lesione indotta e da affezione di base

33. LESIONI DEL DOTTO TORACICO TRATTAMENTO (CHIRURGICO E CONSERVATIVO) DIRETTAMENTE CORRELATO AI MECANISMI EZIOPATOGENETICI RESPONSABILI TRATTAMENTO CONSERVATIVO • Riespansione polmonare mediante l’evacuazione del chilo ( toracentesi quotidiane o drenaggio transpleurico) • Chiusura della fistola riducendo la portata del dotto toracico • Reintegrazione nutrizionale con adeguato supporto dietetico • Somministrazione di somatostatina o suoi derivati per ridurre ulteriormente la secrezione chilosa (Matsuo T et al., AnnThoracsurg 2003; 76:340-1) TRATTAMENTO CHIRURGICO • Sempre indicato nei casi in cui la terapia medica non sortisce effetto • Legatura del dotto (nel chilotorace iatrogeno e traumatico) • In caso di linfangioma del dotto toracico : asportazione della neoformazione e duplice legatura del dotto alle estremità (Le Pimpec – Barthes F. AnnToracsurg 2002; 73:1714-9) • In caso di trombosi del confluente succlavio giugulare: attuazione di shunt linfovenoso al collo oppure incavo pleurico utilizzando la vena azygos.

34. CASISTICA GENERALE TORACOPAZIENTI (1999 - 2009) PAZIENTI OSSERVATI 13403TORACOPAZIENTI 4831 INTERVENTI 7361 INTERVENTI 3396 TUMORI POLMONARI 1893 Resezioni 1279 PAT. POLM. NON NEOPLASTICA 608 Resezioni 415 MESOTELIOMI 117 Resezioni 79 PATOLOGIA TRACHEALE 80 Resezioni 20 PATOLOGIA ESOFAGEA 58 Resezioni 16 PATOLOGIA MEDIASTINICA 349 Interventi 206 PATOLOGIA PLEURICA 601 Interventi 546 PATOLOGIA PARETE TORACICA 97 Resezioni 78 PATOLOGIA TRAUMATICA 877 Interventi 83 ALTRA PATOLOGIA 151 Interventi 69 Clinica Chirurgica - CHIETI R. Sacco - 2009

35. CASISTICA GENERALE TORACOPAZIENTI (1999 - 2009CHIETI R. Sacco )

36. CONCLUSIONI • DIAGNOSI PRECOCE FONDAMENTALE • TRATTAMENTO CHIRURGICO IN URGENZA RICHIESTO SOLO IN UNA MINORANZA DEI CASI

37. Università degli Studi “G.D’Annunzio” UO Clinica Chirurgica Scuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica Direttore: Prof. F. Mucilli Grazie per l’attenzione