LE DEPISTAGE EN CANCEROLOGIE

1. LE DEPISTAGE EN CANCEROLOGIE M.BOSSET CHU BESANCON Service de radiothérapie

2. PLAN • DEFINITION • CONSEQUENCES • MISE EN PLACE • EX : ISERE ET CANCER DU SEIN

3. DEPISTAGE • Définition Application systématique dans une population asymptomatique d’un examen capable de détecter soit une lésion précancéreuse, soit un cancer infraclinique Objectif ultime à réduction de la mortalité par cancer • Conditions préalables à la réalisation d’un test de dépistage du cancer • Disposer d’un test capable de détecter tôt le cancer • Disposer d’un traitement capable d’améliorer le pronostic

4. Le pronostic du cancer doit être fortement lié à son extension (stade) au moment du diagnostic • Phase préclinique suffisamment longue • Mortalité spécifique du cancer = problème de santé publique • Le test de dépistage doit avoir certaines qualités : • Efficace • Sensible • Spécifique • Faux négatifs et faux positifs • Le test de dépistage doit être acceptable, reproductible et avoir un coût raisonnable

5. LES CONSEQUENCES DU DEPISTAGE DU CANCER • Avantages • Améliorer le pronostic de la plupart des patients, bénéfice principal des programmes de dépistage • Traiter à efficacité égale mais de façon moins radicale • Rassurer utilement • Économies de ressources • Inconvénients • Détection et traitement de lésions non cancéreuses • Rassure à tort ceux qui auront un résultat faussement négatif • Génère une inquiétude chez ceux qui auront un test faussement positif • Coût spécifique • Vérifier par une évaluation adéquate que les avantages dépassent les inconvénients

6. ETAPES DE LA MISE EN PLACE Le dépistage du cancer ne trouve de vraie justification que dans le dépistage de masse • Procédures d’assurance de qualité • Programme organisé et planifié • Monitorage • Prouver l’efficacité • Essai randomisé contrôlé, méthode seule capable de supprimer les biais • Durée de survie des cancers dépistés apparaît toujours plus longue que celle des cas diagnostiqués cliniquement, y compris en l’absence d’efficacité du dépistage • Le dépistage sélectionne préférentiellement des cancers dont la survie est longue • Le dépistage peut révéler des lésions tumorales qui n’auraient pas évolué • La mesure de la mortalité dans l’ensemble de la population cible du dépistage est capable d’éliminer les trois premiers biais

7. ORGANISER UN PROGRAMME DE DEPISTAGE Demande une logistique et des moyens financiers spécifiques • Prévoir à l’avance les modalités • Introduire des procédures d’assurance de qualité • Définition précise de la population concernée, du test utilisé, son rythme d’application • Proposition du dépistage à l’ensemble de la population cible • Implication des professionnels de santé • Gratuité du dépistage recommandée • Procédures précises de réalisation et d’interprétation du test de dépistage • Communication rapide d’un résultat positif • Réalisation rapide d’examens de confirmation d’un résultat positif • Accès non restrictif à la prise en charge de soins

8. MONITORER UN PROGRAMMEIndicateurs de performance • Enregistrement prospectif de données • Taux de participation d’au moins 60 % • Sensibilité mesurée par le taux de cancers de l’intervalle • Taux élevé de cancer de l’intervalle doit faire rechercher en priorité un dysfonctionnement dans la réalisation et l’interprétation des tests TAUX DE CANCERS DEPISTES A CHAQUE TEST DE DEPISTAGE • Les taux de cancers dépistés doivent baisser lors des tests suivants, sans augmentation conjointe des cancers de l’intervalle. • Un taux élevé de faux positifs doit faire reconsidérer les modalités d’interprétation des tests • Taux de cancers en stade avancé doit diminuer au cours du temps • Mise en place d’un registre d’incidence et de mortalité

9. Résultats du programme de DEPISTAGE DES CANCERS du SEIN en ISERE

10. Définition du dépistage • Recherche par un test d’une anomalie ou d’un marqueur du cancer chez des sujets apparemment non malades

11. Conditions d’efficacité du dépistage d’un cancer • Cancer fréquent et grave • Efficacité d’un test de dépistage démontrée (sensibilité et spécificité élevées) dont l’acceptabilité est bonne • Bilan de diagnostic performant et acceptable • Traitement efficace au stade préclinique • Effets délétères modérés • Coût efficacité

12. Localisation répondant aux critères d’efficacité : cancer du sein • Une maladie fréquente et grave • Augmentation de 40% de l’incidence en 20 ans • 34 000 cancers du sein diagnostiqués en 1995 • 11 000 décès par cancer du sein en 1995, 1ère cause de mort prématurée • Études randomisées (Suède, USA) montrant une baisse de mortalité de 30% après 50 ans • Test de dépistage : Mammographie de dépistage tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 74 ans. (ANAES)

13. Conditions de mise en place d'un programme de dépistage des cancers • Organisation et évaluation • Formation des acteurs • Qualité du dépistage au traitement • Information de la population-cible • Financement • Partenariat, pluridisciplinarité • Coordination et pilotage nationaux

14. Ledépistage des cancers en France 1989 : Création du FNPEIS 1989 : Lancement des premiers sites pilotes en France 1994 : Cahier des charges national ; Assurance qualité obligatoire 2000 : 32 départements coordonnés par la Direction Générale de la Santé, évalués par l’Institut de Veille Sanitaire 2001 : Diffusion des cahiers des charges nationaux 2004 : Généralisation à la France entière du dépistage

15. Protocole utilisé jusqu’en 2000 : Cahier des charges national pour le dépistage du cancer du sein (1994) • Les femmes de 50 à 69 ans sont invitées par courrier tous les 3 ans (Isère : 2.5 ans) • La mammographie de dépistage réalisée en privé ou en public comprend un cliché de profil par sein, relu en double lecture. • Les radiologues s’engagent à se former, à refaire les clichés insuffisants, à assurer un contrôle de qualité des appareils.

16. Association gestionnaire : l ’ODLC • Statuts (Art. 2) : « l’Association a pour but l’organisation et la mise en œuvre à l’échelle du département de l’action concertée contre le cancer ». • Son Conseil d’Administration rassemble des représentants du C.G.I, du CHU, de l’Assurance Maladie, des professions médicales, des associations caritatives ...

17. Invitations Les 100 000 femmes de 50 à 69 ans du département ont été invitées tous les 2 ans 1/2, par leur caisse d’Assurance Maladie à consulter leur médecin pour un dépistage gratuit. Tests de dépistage Mammographie de dépistage : 1 cliché de profil par sein, réalisation d’une double lecture En association : Frottis du Col de l’utérus Test Hemoccult : recherche de sang dans les selles Protocole en Isère : 1991-2000

18. Logistique : Conseil Général de l’Isère Ligue Contre le Cancer Assurance Maladie (Fonds de Prévention ) Examens : Mammographie de dépistage Z41 Assurance maladie (risque) Frottis cervicaux (P55) Assurance Maladie (100%) (fonds national de prévention) Test Hemoccult(10euros) Assurance Maladie (fonds national de prévention) Partenaires financiers

19. Non réponse Réponse Non réponse Réponse Réponse Suivi des tests positifs Bordereaux radiologues Médecins traitants Dossier en cours Lettre bénéficiaire Lettrespécialistes : - gastro-entérologue - chirurgien - anapath. Appel téléphonique Médecin traitant Femme non revue Courrier de motivation bénéficiaire Abandon Dossier complet

20. Qu’est-ce qu’un cancer d’intervalle ? Apparition d ’un cancer du sein Signeclinique Mammographie systématique Jo 30 mois Mammographie de dépistage • Mammographie de dépistage : • Négative • Positive, bilan diagnostique négatif