Le Infezioni Chirurgiche Giannone G. Accurso N.

1. Le Infezioni Chirurgiche Giannone G. Accurso N.

2. Caso Clinico Pz: 81 a S: M APR: BPCO, Parkinson APP • Intervento di Emicolectomiadx 2006 per ostruzione intestinale da tumore mucinoso colon dx pt4N0Mx. Nel post-op deiescenza della ferita. • Dicembre 06 TC: formazioni ipodense, liq-sovraliq, con cercine iperdenso, coinvolgenti lo psoas ed i m. lat. dell’addome. PET: ipercaptazione. TC del 2/03/07, 10/05/07, 14/08/07 invariate rispetto al precedente.

3. Caso Clinico • Sett. 2007 comparsa di febbre, tumefazione dolente quad. addominale di inferiore destro, cute arrossata, dolente. Eseguito successivamente drenaggio percutaneo TC guidato con risoluzione del problema. Nella norma CEA e Ca 19,9. • Riferisce episodi sporadici di iperpiressia e dolore fianco destro. Da 6 giorni T 39,5°, forte dolenzia al fianco destro che si irradia alla gamba non permettendone la deambulazione Ricovero 26/05/08.

4. Caso Clinico E.O.L: Condizioni generali scadenti. Pz allettato Addome globoso, c.o estroflessa, presenza di cicatrice chirurgica da pregresso intervento (xifo-pubica). Palpazione: poco trattabile per la presenza di grossa tumefazione in regione fianco destro e fossa iliaca destra che si estende fino alla gamba omolaterale con cute arrossata, edematosa, calda, fortemente dolente

6. Pa: 120/70 Fc: 100 b/m T: 39° WBC: 7.9 RBC: 3.76 Hgb: 9.9 Hct: 29.9 Plt: 282 Glu: 185 Urea: 63 Na: 132 Pt: 71% I.N.R: 1.26 PTT: 29 sec Caso Clinico

7. Caso Clinico TC add.sup-inf: Voluminose sacche ascessualizzatepluriconcamerate, con alcune bolle aeree nel contesto, che si estendono dal margine inf. del fegato fino ad occupare estesamente il fianco e la fossa iliaca destra, rendendosi indissociabili dai m. ileo-psoas ed obliqui addominali omolaterali. Presenza di diverse nodularitàlinfonodali nel ventaglio mesenterico, celiaca, interportocavale, diaframma, e parete add. anteriore

8. Caso Clinico 27/05/08 Peggioramento delle condizioni generali. Persistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampio spettro ( dopo emocoltura ) ed antipiretica EGA: Ph: 7.315 Pco2: 47,5 mmhg Po2: 313 mmhg , Lac: 1,4 meq/l HCO3: 22,6 mmol/L

11. Caso Clinico Intervento: Incisione lombare dx: fuoriuscita di circa 500cc pus; lavaggio con fisiologica, betadine. Prelievo per esame batteriologico ed istologico. Zaffaggio ferita. I g.p.o: Condizioni generali discrete, ma migliorate rispetto alla giornata di ieri. Pa: 100/70 Fc: 76 b/m. T: 37°

12. Studi Retrospettivi CDC ( CentreforDiseaseControl and Prevention ) NNIS ( National NosocomialInfections Surveillance System ) Dal 1970 controllano e monitorizzano le infezioni ospedaliere in USA.

13. Infezioni Chirurgiche • USA 25% ospedalizzazione • 26% infezioni nosocomiali “site infection” • > frequenza in ICU

14. Definizione NINIS “Infezione sito chirurgico entro i primi 30 g dopo prima procedura” Il “timelimit” si estende ad 1 anno se è stato posto materiale esterno ( protesi, drenaggi , graft, etcc.. )

15. Paziente Età Obesità Fumo Diabete ( glu > 200mg/ dl ) Malnutrizione Risposta immunitaria Infezione in altro sito, in atto Colonizzazione narici Staphylococcus a. Lunga ospedalizzazione Chirurgico Non preparazione cute. Non lavaggio accurato mani e braccia operatore No profilassi antibiotica Durata procedura Materiale campo op. Drenaggi Inadeguata emostasi Trauma tessuti Non adeguata ventilazione S.O Non corretta sterilizzazione dei ferri ! Fattori di Rischio

16. Classificazione Superficial(skin,subcutaneous) • Incisional Deep( fascial,muscle ) • Organ / Space

17. Superficial Infezione entro 30 g. Drenaggio mat.purulento, con o senza dati di lab. Organismi isolati da coltura di fluidi o tessuto Ferita drenata per presenza: Dolore, rossore, calore, edema etc. Criteri

18. Criteri • Deep Infezione entro 30 giorni • Entro 1 anno se posto mat. esterno • Infezione proveniente tessuto sottostante ferita (fascia, muscoli, etcc ). 3. Deiescenza spontanea ferita o incisione del chirurgo : Febbre > 38 Dolore ed edema localizzato 4. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da reintervento, es. strumentale, istologico

19. Criteri • Organ / Space Infezione entro 30 giorni • Entro 1 anno se posto mat.esterno • Infezione di organi o parti anatomiche oltre le ferite aperte o manipolate durante l’intervento: • Mat.purulento da drenaggio • Organismi isolati da fluidi o tessuto 3. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da reintervento, es. strumentale, istologico

20. National ResearchCuncilSurgicalWoundClassification Class I/ Clean No infiammazione Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario non coinvolti Chiusura primaria ferita ( se necessario drenata con drenaggio chiuso ) Class II/ Clean – Contaminated Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario coinvolti senza contaminazione Interventi: tratto biliare, appendice, vagina, orofaringe “No evidenza infezione ne contaminazione sito sterile Chirurgico”

21. National Research Cuncil Surgical Wound Classification Class III/ Contaminated Contaminazione sito sterile chirurgico Fuoriuscita materiale da tratto gasrtointestinale Incisione in presenza di sito con infiammazione acuta, non purulenta Class IV/ Dirty – Infected Vecchia ferita, tessuto devitalizzato Evidente sito infetto con mat. Purulento. Perforazione Visceri !

22. Batteri Gram positivi > in sito chir. Infetto Batteri endogeni Immunodepressi, lunga ospedalizzazione MRSA ( Methicillin-Resistant-S.aureus ) Dal 1961 isolati > prevalenza in ICU Resistenza Candida albicans

23. Batteri Orofaringe: Staphylococcus a, Bacteroides ( no fragilis), Peptostreptococci, Fusobacterium. Esofago, Stomaco, Duodeno: Gram-neg. bacilli, srteptococci, Bacteroides( no fragilis), Peptostreptococci Epato-biliare: Gram-neg. bacilli, enterococci, Clostridia Colon retto, Intestino, Appendice: Gram-neg. Bacilli, B. fragilis, anaerobi Ginecologico: Gram-neg. bacilli, enterococci, anaerobi Ortopedico: S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli Torace: S.aureus, Streptococcuspneumoniae, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli. Cardiovascolare : S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci Urologico : Gram-neg bacilli

24. Infezione dopo procedura pulita: Oxacillin 1-2 g IV q4 h / Cefazolin 1g IV q8h Allergia pennic.: Clindamycin 600 mg IV q8h Intervento: Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV q6h / Cefepime 1 g IV q12h + clindamycin 600mg q8h Infezione dopo procedura contaminata: Pz senza “broad spectrum antibiotics” o non severe condizioni Cefoxitin 1g IV q6h Pz con “broad spectrum antibiotics” o in severe condizioni Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV q6h Pz in severe condizioni con fascite profonda Drenare. Terapia empirica infezione chirurgica

25. Diagnosi e Trattamento dell’infezione Segni: Febbre, edema, rossore, calore, dolore, aumento conta dei bianchi…. Trattamento: “Aprire e pulire”. Eliminare drenaggi infetti e tessuto necrotico. Le infezioni chir. da Clostridium perfrigens e Streptococcus pneumoniae ( A b emolitico ) richiedono particolari attenzioni. Possono provocare severe inf. Entro 2 giorni dall’intervento

26. Infezioni Intra- Addominali Retroperitoneo SitoIntraperitoneale Pelvico

27. Infezioni Intra- Addominali • Retroperitoneo Infezione peripancreatica (necrosi/ pseudocisti). Pielonefrite/ ascesso Ascesso Psoas Perforazione retrop. GI • Intraperitoneale Perforazione gastrica, duodenale ( ulcera ) Colecistite acuta, Colangite Perforazione intestino, appendicite/ ascesso. Perforazione colon, diverticolite/ ascesso, “leakanastomotico”, ascesso post-op • Pelvico Ascesso tubo ovarico/ PID Endometriosi Ascesso prostatico

28. Peritoniti Primaria Peritonite Secondaria Terziaria

29. Peritonite • Primaria Monobatterica Spontanea in assenza di perforazione GI. Caratteristica del pz cirrotico Traslocazione batterica da lume intestinale a cavità peritoneale. Diagnosi: • Paracentesi > 500 White cells/mm3 > lattati < glucosio Terapia: Antibiotica Riduzione polimorfonucleatiliq.ascitico <250 cells x lit entro 48 h

30. Peritonite • Secondaria Polibatterica flora GI Cause Perforazione ulcera peptica, ischemia acuta intestinale, appendicite acuta, diverticolite, infezione albero biliare, colecistite acuta, colangite. Perforazione GI “Leaks” anastomotico Segni Comparsa tipica dopo III g.p.o Dolore addominale con segni d’irritazione peritoneale Ritenzione idrica, tachicardia, dispnea, febbre Diagnosi Anamnesi, esame obbiettivo, studio radiologico

31. Peritonite • Terziaria Compare dopo 48 h successivo trattamento della primaria e secondaria Mortalità superiore al 50% Povera risposta antibiotica Terapia chirurgica aggressiva inefficace

32. Infezioni Chirurgiche “segni generali” SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK

33. SIRS: 2 dei seguenti • Temp > 38°C ( 100,4° F ) o < 36°C ( 96,8°) • HR>90 • RR>20 o paCO2 < 32 • WBC > 12,000 o < 4,000 SEPSIS: “SIRS + sospetta o confermata infezione”

34. SEVERE SEPSIS SEPSIS + Disfunzione uno/più organi • SBP < 90 mmHg o > 40 mmHg ( baseline ) • Lattati > 2 mmo/l • Oliguria UO< 20 cc hr • Creatinina >2 mg/dl • Acuto cambio stato mentale • Aumento infiltrato bilaterale polm. > richiesta O2 • Ipossiemia PaO2/FiO2 < 300 • BIL> 2 mg/dl • Plt<100,000 • Coagulopatia ( INR > 1.5 o PTT > 60 sec )

35. SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK dopo adeguata idratazione persiste: SBP < 90 mmHg > 40 mmHG ( baseline )

36. Procedura “Sepsis Bundles” • Entro le 6 ore Lattati Coltura antib. Antib. Terapia ampio spettro entro 3 h ricovero • Goals • 20 ml /Kg cristalloidi hr • Vasopressori mantenere MAP > 65 mmHg • CVP > 8 mmHg • ScvO2 > 70% • lattati < 4 ml /L

37. Procedura “Sepsis Bundles” • Entro 24 ore • Basse dosi steroidi (controllo del rianimatore) • Controllo glucosio mediana < 150 mg/dl • Mediana inspiratoria < 30 cm H2O per paziente meccanicamente assistito • Xigris ( Drotrecogin alfa ) sotto controllo del rianimatore