Infezioni genitali (incluse le malattie a trasmissione sessuale)

1. Infezioni genitali (incluse le malattie a trasmissione sessuale) C. Mengoli aa 2007/8

2. MST • Molte delle infezioni del tratto genitale vengono trasmesse per contatti sessuali • MST, malattie sessualmente trasmesse • Gli organismi responsabili sono generalmente patogeni specifici per l'uomo e sopravvivono raramente al di fuori dell'ospite. • Le malattie a trasmissione sessuale sono una causa importante di morbosità e mortalità • l'incidenza è in aumento • In alcune nazioni sviluppate l'incidenza di alcune MST (es. la sifilide) è diminuita grazie a programmi di intervento.

3. MST

4. GONORREA

5. Etiologia ed epidemiologia • Questa malattia è causata da Neisseriagonorrhoeae, un diplococco Gram-negativo, patogeno obbligato umano • Le donne asintomatiche sono il serbatoio principale • Poiché questo batterio muore rapidamente nell'ambiente esterno, per la trasmissione è necessario il contatto diretto • La diffusione avviene attraverso il contatto sessuale o verticalmente da madre a neonato al momento della nascita • La gonorrea è una MST a diffusione mondiale, sebbene l'incidenza sia diminuita in molti paesi sviluppati

7. Caratteristiche cliniche • Il periodo di incubazione è approssimativamente di 2 giorni. • Le manifestazioni cliniche nel maschio sono: • uretrite: secrezione uretrale purulenta e disuria; • infiammazione rettale: tipica degli omosessuali, la maggior parte dei casi sono asintomatici; • congiuntivite • faringite: associata ai rapporti oro-genitali; • complicazioni: prostatite; epididimo-orchite; batteriemia con artrite e lesioni cutanee (pustole) • Altre infezioni disseminate: endocardite, meningite.

8. Nella donna • Le manifestazioni cliniche nella donna sono: • infezioni dell'endocervice, uretra e retto • ma i sintomi (disuria, secrezione vaginale) possono essere lievi o assenti • complicazioni: • bartolinite (infezione delle ghiandole di Bartolini) • malattia infiammatoria pelvica (infezioni delle salpingi con dolore addomi­nale acuto e piressia) • batteriemia con artrite e lesioni cutanee

9. Nel neonato • Oftalmia neonatale nei bambini nati da madre infetta • Profilassi con collirio contenente un antibiotico attivo

10. Diagnosi di laboratorio • Esame microscopico diretto • La clinica nel maschio è suggestiva (essudato purulento) ma non distingue con sicurezza la gonorrea da una uretrite da clamidia • Il riconoscimento di cocchi Gram-negativi intracellulari nello striscio di essudato è un test sensibile e specifico nel maschio • Coltura: pus, sangue o liquido articolare su Thayer-Martin antibiotato (terreno selettivo) o su agar cioccolato (non selettivo), pre-riscaldati a 37°C • Tests molecolari: kits con sonde specifiche • Sierologia: non ha importanza pratica

11. Trattamento • Dosi elevate di penicillina intramuscolare; ceppi beta-Iattamasi produttori possono essere trattati con • spectinomicina, • cefalosporine (es. ceftriaxone) o • fluorochinoloni. • Dovrebbero essere visitati e curati i partners

12. Infezioni da clamidia

13. Etiologia ed epidemiologia • Chlamydia trachomatis; sierotipi D-K • Viene trasmessa durante il rapporto sessuale • Trasmissione verticale al neonato al momento del parto

14. Clinica Manifestazioni morbose • Negli uomini: uretrite; nelle donne: cervicite, uretrite; • L’infezione può essere asintomatica sia negli uomini sia nelle donne • Complicanze • Uomini: prostatite, epididimite, sindrome di Reiter (uretrite, artrite, congiuntivite) • Donne: bartolinite, PID • Neonati: congiuntivite, polmonite interstiziale

15. Diagnosi di laboratorio • Si effettua mediante rilevamento diretto nei campioni uretrali, cervicali o delle urine mediante colorazione con anticorpi monoclonali marcati • fluorescenti o coniugati con enzimi = ELISA • Coltura in monostrato di cellule McCoy: microcolonie intracellulari iodofile • Metodi molecolari: NAAT per C. trachomatis e N. gonorrhoeae nelle urine, nel tampone cervicale o uretrale

16. Terapia • I betalattamici sono inefficaci • Attivi sono tetracicline, macrolidi (azitromicina) e fluorochinoloni • E’ bene ricordare che le MST sono spesso concomitanti! • Nel caso di uretrite o cervicite è spesso indicato un trattamento capace di coprire sia il gonococco, sia la clamidia

17. Trichomonas vaginalis

18. Etiologia ed epidemiologia • T. vaginalis, un protozoo , trasmesso durante il rapporto sessuale. • Caratteristiche cliniche • Donne: vaginiti con secrezioni maleodoranti copiose • Uomini: generalmente asintomatici, possono agire come serbatoio di infezione; possono sviluppare uretriti

19. Diagnosi di laboratorio • L'osservazione al microscopio a fresco di uno strato sottile di secrezione vaginale mostra protozoi mobili • E’ possibile l’esame colturale su terreni specifici • Trattamento. Il trattamento è effettuato con metronidazolo; dovrebbe essere esteso anche al partner

20. SIFILIDE

21. Etiologia ed epidemiologia • Questa malattia è causata da Treponema pallidum, una spirocheta ed un patogeno umano obbligato. • La sifilide ha diffusione mondiale, ma è adesso meno comune in molti paesi sviluppati <1000 casi/anno in UK). • La trasmissione avviene per contatto sessuale e diffusione verticale al feto attraverso la placenta.

22. Caratteristiche cliniche • Il periodo di incubazione è normalmente di 14/21 giorni (variazione 10-90 giorni). • Sono stati riconosciuti vari stadi clinici di sifilide non curata. • Sifilide primaria: un'ulcera indolore (sifiloma primario o “cancro”) si sviluppa nei genitali, nell'area perianale o, occasionalmente, in altre parti. I treponemi si moltiplicano nella sede della lesione e nei linfonodi regionali che si ingrossano. Le lesioni guariscono dopo 2-10 settimane

23. Sifilide secondaria • Sopraggiunge 1-3 mesi dopo il primo stadio • Le eruzioni cutanee compaiono solitamente tra 6 e 12 settimane dopo l'infezione e raggiungono la fase più florida dopo 3-4 mesi. • Circa il 25% dei pazienti presenta sifilomi primari residui. • Le lesioni possono essere transitorie o possono persistere per mesi. • I sintomi e segni principali consistono in piressia, malessere, gola infiammata, eruzione maculo-papulare diffusa e linfoadenopatia • Possono manifestarsi • lesioni simili a verruche (condilomi lati) nelle aree di giunzione muco-cutanea e nelle aree cutanee umide, perianale, vulvare o scrotale • ulcere orali e faringee.

24. Stadio latente • Questo stadio durare 3-30 anni o per l'intera vita del soggetto. • Nel periodo latente precoce (< 2 anni dopo l'infezione) possono verificarsi le recidive mucocutanee infettive, ma dopo 2 anni tale evento è raro e il paziente appare normale. • Circa 1/3 delle persone non trattate sviluppa la sifilide tardiva anche se non prima di diversi anni dall'infezione iniziale. • Nei pazienti che hanno ricevuto terapie antibiotiche per altre patologie, la sifilide terziaria può guarire, evenienza questa che può spiegare la rarità della sifilide terziaria nei paesi industrializzati.

25. Sifilide tardiva o terziaria • Le manifestazioni cliniche si possono distinguere in: • (1) sifilide terziaria benigna di cute, ossa e visceri; • (2) sifilide cardiovascolare; • (3) neurosifilide.

26. Sifilide terziaria benigna • Le lesioni si sviluppano abitualmente entro 3-10 anni dall'infezione, ma sono praticamente scomparse dopo l'avvento degli antibiotici. • La lesione tipica è rappresentata dalla gomma luetica, una massa infiammatoria che evolve nella necrosi e nella fibrosi, spesso localizzata, ma talvolta diffusamente infiltrante organi e tessuti. Le lesioni localizzate sono formate da un'area di necrosi centrale circondata da tessuto di granulazione. Le gomme non danno dolore, crescono lentamente, guariscono con gradualità e lasciano cicatrici. Esse possono svilupparsi sulla cute, dove producono eruzioni nodulari, ulcerative o squamose. Nel sottocutaneo, esse provocano ulcere a stampo con sfaldamento necrotico e basi dall'aspetto di cuoio lavato. Le ulcere una volta guarite lasciano cicatrici atrofiche (a “carta igienica”). Le gomme spesso si verificano nei tessuti sottomucosi (specialmente su palato, setto nasale, faringe e laringe) e portano a perforazione del palato o del setto nasale. Anche se sono più frequenti sulle gambe, nella porzione superiore del tronco, sul volto e sul cuoio capelluto, possono svilupparsi praticamente in qualsiasi zona del corpo. • La sifilide terziaria benigna delle ossa produce o una periostite con neoformazione ossea o un'osteite con lesioni erosive che causano un dolore sordo e incessante che peggiora durante la notte. È possibile palpare un rigonfiamento o una protuberanza.

27. Sifilide cardiovascolare • Aneurisma dell‘arco aortico, spesso accompagnato dal restringimento degli ostii coronarici o dall’insufficienza delle valvole aortiche • Compare abitualmente da 10 a 25 anni dopo l'infezione iniziale

28. Neurosilifide • Una forma asintomatica di neurosifilide precede in genere la neurosiflide sintomatica e si riscontra nel 15% circa dei soggetti cui in origine era stata diagnosticata una sifilide latente, nel 12% dei soggetti con sifilide cardiovascolare e nel 5% dei soggetti con sifilide terziaria benigna. Possono esserci alterazioni del LCR • La neurosifilide sintomatica produce varie sindromi cliniche nel 5% circa delle infezioni non trattate.

29. Neurosifilide meningovascolare • L'interessamento cerebrale si manifesta con cefalea, vertigini, scarsa capacità di concentrazione, stanchezza, insonnia, rigidità del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche confusione mentale, attacchi epilettiformi, edema della papilla, afasia e mono- o emiplegia. • Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito indicano una meningite basilare. La pupilla di Argyll Robertson, che si osserva quasi esclusivamente nella neurosifilide, è una pupilla piccola e irregolare che accomoda normalmente con la convergenza, ma non reagisce alla luce. • L'interessamento del midollo spinale può produrre sintomi bulbari, debolezza e deperimento dei muscoli del cinto scapolare e delle braccia, paraplegia spastica a lenta progressione con sintomi vescicali e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia flaccida improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri.

30. Neurosifilide parenchimatosa • Detta anche paresi generalizzata o demenza paralitica, colpisce in genere pazienti di 40-50 anni e si manifesta con deterioramento comportamentale progressivo e può simulare una malattia psichiatrica o il morbo di Alzheimer. Possono essere presenti convulsioni, afasia o emiparesi transitorie, ma sono più comuni irritabilità, difficoltà di concentrazione, deterioramento della memoria, errori di valutazione, cefalee, insonnia o spossatezza. L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano. Possono anche verificarsi instabilità emotiva, astenia, depressione e manie di grandezza con perdita dell'introspezione. • I segni fisici comprendono tremori della bocca, della lingua, mani iperestese, tremori in tutto il corpo; anomalie pupillari, disartria, riflessi tendinei vivaci e, in alcuni casi, risposte plantari estensorie. La calligrafia è spesso tremula e illegibile. Le lesioni dei cordoni posteriori del midollo spinale causa la tabe dorsale con dolore, atassia, alterazioni della sensibilità e perdita dei riflessi tendinei.

31. Sifilide congenita • La diffusione attraverso la via transplacentare può concludersi con morte intrauterina o malattie associate a malformazioni congenite alla nascita o alcuni anni dopo. • Tipiche sono le lesioni cutanee, linfoadenopatia, ridotto accrescimento, deficienza mentale, "denti a piolo" (incisivi di Hutchinson) e distruzione delle ossa e della cartilagine, osteoperiostite ("naso a sella, tibie a sciabola").

32. Diagnosi di laboratorio • Microscopia in campo oscuro dell'essudato raccolto dalle lesioni • Sierologia

33. Trattamento e prevenzione • Il trattamento viene effettuato con la penicillina (normalmente una singola iniezione a formulazione di lunga durata) o con la tetracicline nei pazienti allergici alla penicillina. • La prevenzione dipende da un trattamento adeguato, sesso sicuro, ricerca dei contatti, screening e trattamento rivolti anche al partner. La sifilide congenita può essere prevenuta per mezzo di uno screening sierologico effettuato all'inizio della gravidanza.

34. VAGINOSI NON SPECIFICA (NSV) • La NSV è una infezione vaginale con agente etiologico aspecifico. • Segni caratteristici comprendono: secrezione acquosa maleodorante (assenza delle cellule del pus); assenza di prurito e dolore. • L'osservazione al microscopio mostra la presenza di un ampio numero di bastoncelli gram negativi che spesso aderiscono alle cellule epiteliali vaginali (clue cells). • Un certo numero di batteri sono associati alla NSV, incluse Gardnerellavaginalis e Prevotella. Il trattamento è effettuato con metronidazolo.

35. CANDIDOSI • Le vulvovaginiti (mughetto vaginale) sono causate da Candida spp. • Un basso numero di organismi sono presenti nella flora vaginale in alcune donne; fattori come terapia antibiotica, terapia con steroidi (inclusa la pillola contraccettiva), gravidanza ed immunosoppressione possono disturbare la normale flora e sfociare in una crescita eccessiva di C. albicans. • I segni clinici comprendono prurito e secrezione vaginale.

36. Maschio • Gli uomini possono essere contagiati attraverso contatti sessuali con donne infette; l'infezione che ne deriva coinvolge il glande (balanite) con infiammazione e placche bianche

37. Diagnosi e terapia • La diagnosi di laboratorio è effettuata tramite microscopia e coltura di appropriati campioni • Il trattamento include antifungini topici (es. nistatina) o fluconazolo orale

38. GRANULOMA INGUINALE • Questa infezione genitale è causata da Calymmatobacterium granulomatis e normalmente si trova ai tropici. • La trasmissione sessuale può giocare un ruolo determinante nella diffusione. • Le manifestazioni cliniche includono papule ed ulcere sui genitali. • La diagnosi si effettua con microscopia degli strisci colorati o delle biopsie delle lesioni. • Il trattamento è effettuato con doxiciclina, cotrimossazolo, FQ, oppure eritromicina (per 3 settimane o fino guarigione delle lesioni).

41. CANCROIDE • Questa è un'infezione genitale caratterizzata da ulcere dolorose con linfoadenopatia, causata da Haemophilusducreyi. • Ha distribuzione mondiale, ma predilige le regioni tropicali. • La diagnosi si effettua mediante microscopia di strisci colorati al Gram di aspirati di ulcere o di Iinfonodi. • La coltura richiede terreni arricchiti ed incubazione prolungata. • Il trattamento è con eritromicina, azitromicina, fluorochinoloni o ceftriaxone.

42. LlNFOGRANULOMA VENEREO • Infezione caratterizzata da ulcere genitali con tumefazione e suppurazione di linfonodi inguinali. È causata da Chlamydia trachomatis (sierotipi L 1, L2 e L3) ed ha una diffusione mondiale, sebbene sia maggiormente diffusa nei paesi tropicali. • La disseminazione dell'organismo può dare origine a complicazioni, per es. proctite, epatite, artrite e meningo-encefalite. L'infezione cronica può sfociare in fenomeni cicatriziali e ostruttivi dei genitali e dei vasi linfatici, con conseguente linfedema ed elefantiasi genitale. • La diagnosi è data dalla sierologia ed il trattamento può essere effettuato con tetraciclina o eritromicina per 14-21 giorni.

43. HERPES GENITALE • Etiologia ed epidemiologia. È una malattia a trasmissione sessuale causata dal virus dell'Herpes simplex (HSV) tipo 2; ceppi del tipo 1 possono qualche volta essere coinvolti • Ha diffusione mondiale

44. Clinica • La malattia ha un periodo di incubazione di 3-7 giorni. gruppi di vescicole appaiono sui genitali, trasformandosi in ulcere superficiali e dolenti. • C'è una linfoadenopatia locale. • La risoluzione avviene in circa 10 giorni, ma HSV diventa latente nei gangli spinali; vari stimoli (es. sbalzi ormonali) possono dar vita ad una riattivazione del virus ed a lesioni ricorrenti ("piaghe genitali fredde"). In gravidanza, l'infezione da HSV può causare la trasmissione al neonato, con infezione da HSV invasiva (encefalite).

46. Diagnosi e terapia • Diagnosi di laboratorio. Fluido vescicolare o tamponi prelevati dall'ulcera sono presi per l'isolamento del virus o per la ricerca diretta del virus con tecniche di immunofluorescenza o ELISA • Trattamento. Aciclovir (topico o sistemico) riduce sintomi e contagiosità

47. VERRUCHE GENITALI • È una infezione a trasmissione sessuale (causata da papilloma virus umani, HPV) • In seguito ad un periodo di incubazione di vari mesi, le verruche appaiono sui genitali, in particolare nelle giunzioni mucocutanee • È associata al carcinoma cervicale

49. Diagnosi • Colposcopia: • specifica (ma non in tutti i gruppi di pazienti, ad esempio meno specifica in presenza di altre MST) • meno sensibile della ricerca virologica condotta con metodi adeguati