1 / 53

Le infezioni urinarie nel bambino

Le infezioni urinarie nel bambino. Pediatria O.Ca’foncello -Treviso 12 novembre 2007. Francesca Maschio. L’IVU dopo l’otite media è la seconda più comune infezione batterica nei bambini con prevalenza influenzata da sesso ed età. 4,1-7,5 %. Prevalenza.

huyen
Download Presentation

Le infezioni urinarie nel bambino

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Le infezioni urinarie nel bambino Pediatria O.Ca’foncello -Treviso 12 novembre 2007 Francesca Maschio

  2. L’IVU dopo l’otite media è la seconda più comune infezione batterica nei bambini con prevalenza influenzata da sesso ed età 4,1-7,5 % Prevalenza 1% dei maschi e il 3 % femmine della popolazione pediatrica presenta almeno un episodio di IVU prima della pubertà Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  3. Prevalenza per sesso Nei primi mesi di vita maggior incidenza di IVU nei maschiper una maggior incidenza di patologie malformativenel sesso maschile Tra 1 e 2 anni di vita la prevalenza di IVU è di 8,1 % nelle femmine e 1,9 % nei maschi (0,2 % nei circoncisi ) La frequenza nei bambini non circoncisi è 20 volte più alta Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  4. Prevalenza per sesso a 7 anni di età l’8,4% delle femmine e l’1,7 % dei maschi manifesta un primo episodio di IVU( Cochrane : Williams e al 2006 ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  5. Prevalenza per età Nei neonati e nei lattanti febbrili l’IVU è la più comune infezione batterica 14 % dei neonati e 5,3 % dei lattanti Incidenza nei neonati prematuri fino al 25 %. Maggior gravità dell’infezione. Un terzo dei neonati con IVU ha segni di sepsi Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  6. Prevalenza per età e caratteristiche Nel primo anno di vita la maggior parte delle IVU si manifesta come PIELONEFRITI o CISTOPIELITI ( nel 30 % associazione con malformazioni vie urinarie ) Dopo i 2 anni di età l’ IVU si manifesta più frequentemente come CISTITE,con forte prevalenza nelle femmine (anatomia uretra )

  7. Anatomia Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  8. Patofisiologia 1-Infezione ascendente Nei maschi è predominante Escherichia Coli e Proteus Mirabilis Nelle femmine è predominante Escherichia Coli Dopo la nascita l’area periuretrale viene colonizzata da germi anareobi e aerobi di origine GI con funzione di barriera difensiva 2- Nei neonati spesso infezione per via ematica ( sepsi ) con germi Gram positivi ( Staphilococco aureus - Streptococco B ) e Candida( 40 % IVU nosocomiali nelle TIN ) . Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  9. Studio retrospettivo Veneto • 1993-1997 1333 casi di IVU • 64 % femmine e 36 % maschi • Età > 1 mese e < 2 anni • Escherichia Coli 89,9 % • Proteus Mirabilis 3,6 % • Klebsiella 2,1 % • Pseudomonas Aeruginosa 1,4 % • Altri ( streptococco B ) 3 % Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  10. Sintomietà 0-2 anni Maggior frequenza di IVU alte vie urinarie Il sospetto diagnostico di IVU deve sempre essere preso in considerazione in bambini in questa fascia di età con febbre Necessario eseguire stick urine Età 0 -2 mesi : non segni di localizzazione – frequente sepsi Età 2 mesi-2 anni:febbre ( >38°) senza segni di localizzazione irritabilità –inappetenza –vomito Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  11. Sintomi 2 anni – adolescenza Maggior frequenza di IVU basse vie urinarie • Alte vie urinarie : febbre ( >38°) -irritabilità –inappetenza- dolore addominale – dolore al fianco- presenza variabile di disturbi vescicali • Basse vie urinarie :non febbre o febbricola – disturbi vescicali • (disuria- pollachiuria -urgenza minzionale - incontinenza • presenza variabile di dolore sovrapubico - urine “odorose”) Probabilità di IVU ricorrenti in caso di RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  12. Fattori di rischio per IVU 1- Alterazione della flora batterica periuretrale dopo trattamenti prolungati con AB a largo spettro 2- Disturbi minzionali : incompleto svuotamento vescicale – instabilità detrusoriale ( inversione del flusso urinario ) 3- STIPSI : ampolla rettale cronicamente dilatata causa disfunzioni minzionali 4- Fimosi : il rischio di IVU è 1: 1000 nei circoncisi è 1: 100 nei non circoncisi 5- RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  13. Sospetto diagnostico di IVU Prelevamento campione di urine per esecuzione : 1- Stick urine 2- Esame microscopico 3- Urinocoltura Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  14. Sensibilità e Specificità dei test urinari Esterasi leucocitaria = aspecifico Ntriti POSITIVO = buona probabilità Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilità IVU Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg : non esclude l’IVU

  15. Urinocoltura e metodo di raccolta delle urine MITTO INTERMEDIOo sacchetto sterile Crescita di un unico germe con conta colonie > 100.000 CATETERISMO VESCICALE Crescita di un unico germe con conta colonie > 10.000 PUNTURA SOVRAPUBICA Crescita di un unico germe con conta colonie > 1.000 L’IVU è dovuta a proliferazione batterica nella vescica : nel neonato con frequenti minzioni e con diminuita incubazione nella vescica la conta batterica può essere più bassa Conta colonie 10.000 – 50.000 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  16. METODI RACCOLTA URINE 1- Mitto intermedio 2- sacchetto sterile perineale 3-cateterizzazione vescicale 4- puntura sovrapubica Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  17. Esami del sangue Emocromo con formula PCR : d.d tra IVU basse e alte vie urinarie PROCALCITONINA : d.d tra cistopielite e pielonefrite Profilo biochimico EMOCOLTURA : in tutti i bambini sotto i due mesi di vita o bambini in condizioni compromesse Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  18. Per la diagnosi è sempre necessaria l’esecuzione di urocoltura • DIAGNOSI PRESUNTA DI IVU FEBBRILE • età e sintomatologia clinica • esame stick urine • esami ematochimici ( emocromo –Pcr –Procalcitonina ) • DIAGNOSI CERTA DI IVU FEBBRILE • urinocoltura positiva • se procalcitonina >0,8 -1 = PIELONEFRITE • Se procalcitonina <0,8 -1 = CISTOPIELITE Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  19. Diagnosi presunta di IVU febbrile Quando ricoverare ? • Neonato e lattante <90 gg • Quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito) • Famiglia inaffidabile • Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata Terapiaprimo episodioIVU febbrile In attesa esito URINOCOLTURA ( 48 ore ) terapia antibiotica empirica in base alle resistenze locali . Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  20. Terapia primo episodio IVU febbrile • TERAPIA PER OS • - buone condizioni generali • non problemi assunzione per os • disidratazione lieve • Buona compliance - AMOXICILLINA+CLAVULANICO : 50 mg/kg in 3 dosi - CEFIXIME : 8 mg / kg in monodose Durata : 10 giorni Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  21. Terapia primo episodio IVU febbrile • TERAPIA EV • - paziente settico • neonato età < 2 mesi • vomito persistente • disidratazione medio-grave • scarsa compliance CEFTRIAXONE : 50-75 mg/kg ogni 24 ore CEFOTAXIME : 100-150 mg /kg in 3 dosi AMINOGLICOSIDE :in monosomministrazione Durata : 10 giorni ( fino a 14 giorni in caso di sepsi ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  22. Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere in meta-analisi di trials controllati e randomizzati (Contopoulos-Ioannidis,2004) • Gentamicina : 7.5 mg/kg/die • Tobramicina : 5 mg/kg/die • Amikacina : 15 mg/kg/die • Netilmicina : 6-9 mg/kg/die Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  23. SCELTA ANTIBIOTICO BMJ published online 4 Jul 2007 Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled non-inferiority trial Giovanni Montini, Antonella Toffolo, Pietro Zucchetta, Roberto Dall'Amico, Daniela Gobber, Alessandro Calderan, Francesca Maschio, Luigi Pavanello Paolo Molinari, Dante Scorrano, Sergio Zanchetta, Walburga Cassar, Paolo Brisotto, Andrea Corsini, Stefano Sartori, Liviana Da Dalt, Luisa Murer and Graziella Zacchello 28 Unità di pediatria Nord-est Italia 2000-2005 502 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) Studio IRIS Trattamento random 2 gruppi AB per os ( amoxi-clav. )e AB ev ( ceftriaxone ) Non differenze nei risultati nella risposta clinica in acuto Comparazioni esiti cicatriziali (SCAR ) a 12 mesi dall’IVU ( DMSA controllo ) Non differenze nei due gruppi per esiti cicatriziali Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  24. INIZIO TERAPIA ANTIBIOTICA Il ritardo nel trattamento della pielonefrite porta ad un maggior rischio di cicatrici renali ? L’ipertensione, proteinuria e IRC sono secondarie alla presenza di cicatrici renali . AAP raccomandava il trattamento precoce Nord-est Italia 2000-2005 287 bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) Trattamento AB da < 1 giorno a >- 5 giorni Esecuzione DMSA dopo 12 mesi Studio IRIS Il trattamento antibiotico precoce non ha un un effetto significativo nell’incidenza delle successive scar renali Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  25. Esame urine ed urinocoltura • Eseguire sempre l’esame urine associato all’urinocoltura • ( frequenti falsi positivi nelle urinocoltura ) • Nel paziente ospedalizzato è preferibile eseguire due urinocolture • con esame urine prima di iniziare la terapia antibiotica • Ripetere esame urine ed urinocoltura dopo 72 ore dal’inizio • della terapia antibiotica • Non sono necessari controlli ematochimici se buona risposta clinica • Valutazione dell’antibiogramma • Se urinocoltura negativa valutare altre patologie ( ad eccezione dei • casi che hanno iniziato la terapia prima dell’esecuzione urinocoltura) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  26. Indagini strumentali ECOGRAFIA VIE URINARIE SCINTIGRAFIA CON DMSA CISTOGRAFIA MINZIONALE • OBIETTIVI • Identificare la presenza di fattori di rischio per RICORRENZA di IVU • Identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento chirurgico o medico Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  27. Indagini strumentali Non c’è a tutt’oggi consenso unanime su quali esami radiologici fare e in quali categorie di bambini ( ad eccezione dell’ecografia ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  28. Prima IVU febbrile (2-36 mesi) Ecografia vie urinarie Patologica ofattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi STOP NO SCAR SCAR

  29. ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE Tutti i bambini con primo episodio di IVU febbrile devono essere sottoposti ecografia delle vie urinarie per valutare la presenza di malformazioni associate Il 30 -40 % dei bambini con IVU alte vie ha un RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  30. ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renale – idronefrosi Ipoplasia – displasia renale Dilatazione uretere Anomalie vescicali Calcolosi Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  31. ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renale Idronefrosi Stenosi del giunto RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  32. ECOGRAFIA PATOLOGICA L’indagine ecografica secondo alcuni autori permette l’identificazione dell’87 % dei RVU Alcuni studi ( vecchi !) affermano invece che anche RVU gravi coesistono con ecografie normali Durante svuotamento 9,7 mm 3,5 mm 1’dopo svuotamento Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  33. ECOGRAFIA PATOLOGICA Dilatazione sbocco uretere Sulla vescica Ureterocele Importanza ecografia Vescicale Calcolosi Spessore vescica

  34. FATTORI DI RISCHIO Ecografia fetale patologica Familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle) Scarsa affidabilità del nucleo familiare Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  35. Prima IVU febbrile (2-36 mesi) Ecografia vie urinarie Patologica ofattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi STOP NO SCAR SCAR

  36. CUM e RVU Mancato consenso su esecuzione CUM in bambini senza anomalie ecografiche Recenti studi suggeriscono che l’identificazione del RVU è ininfluente ai fini della prevenzione del danno acquisito Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  37. Consigliata esecuzione dopo almeno3-4 settimane dall’IVU CISTOGRAFIA MINZIONALE • Valutazione e grado RVU • Valutazione uretra e dello svuotamento vescicale • Elevata concordanza radiologi • Esposizione RX - - Cateterizzazione Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  38. RVU Gli studi hanno dimostratoche il RVU fino al grado III può risolversi spontaneamente nei primi anni di vita . Non c’è consenso unanime sulle indicazioni chirurgiche e la gestione dei pazienti con RVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  39. RVU • RVU PRIMITIVO • difetto anatomico a livello • giunzione vescico-ureterale • RVU SECONDARIOa • valvola uretra posteriore (VUP ) • instabilità detrusionale • vescica neurologica Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  40. RVU

  41. NEFROPATIA DA REFLUSSO RVU 5° grado Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  42. RVU 3° grado bilat RVU bilat con diverticolo paraureterale Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  43. RVU 3° grado a dx • RVU 3° grado a dx e 4° grado a sx • Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  44. CUM NEGATIVA • Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  45. ECO POS ITIVA E CUM NEGATIVA ECO POS ITIVA E CUM POSITIVA RVU IV-V

  46. URETRA NORMALE VALVOLA URETRA POSTERIORE

  47. INDICAZIONI • - controllo RVU • nelle femmine • Impossibile def. grado RVU • Non visualizza URETRA • Cateterismo • Minor concordanza lettura esame CISTOSCINTI GRAFIA • Minor falsi - RVU • Minor irradiazione gonadi Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  48. Prima IVU febbrile (2-36 mesi) Ecografia vie urinarie Patologica ofattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi STOP NO SCAR SCAR

  49. Scintigrafia renale con DMSA • Identificazione difetti focali parenchimali • ( ipocaptazione radioisotopi Tecnezio ) • Valutazione funzione renale • Eseguita in acuto : differenziazione pielonefrite e cistopielite • Eseguita dopo 6-12 mesi :valutazione cicatrici renali (SCAR ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

  50. Follw-up IVU • Esame urine ed urinocoltura nei mesi successivi all’ IVU febbrile • solo in caso di sintomatologia clinica . • Non sono necessari controlli routinari dell’urinocoltura • Se recidiva di IVU a pochi mesi di distanza dal primo episodio si • consiglia esecuzione di CUM , anche se ecografia normale e assenza di • fattori di rischio • Se DMSA renale con scar si consiglia esecuzione di CUM Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -

More Related