MANEJO DE PSICOFÁRMACOS EN EL PAI ADS

1. MANEJO DE PSICOFÁRMACOS EN EL PAI ADS Mª Rosario Durán García. Psiquiatra USMC Antequera.

2. DEPRESIÓN • Plantear medicación cuando existe un bajo estado de ánimo o falta de interés durante 2-4 semanas. • En casos leves: pautas orientativas (psicoeducativas) y nueva valoración en 2 semanas. • En casos moderados-graves: medicación desde el primer momento. • Si tiene antecedentes de episodios depresivos moderados-severos: medicar de inicio aunque los síntomas sean leves.

3. DEPRESIÓN • ¿Qué fármaco elegimos? - Si hubo buena respuesta a una determinada medicación en el pasado, volver a usarla. - Si son ancianos o pluripatológicos, usar fármacos con pocos efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares. - Si hay ansiedad o insomnio, mejor fármacos con mayores efectos sedantes.

4. DEPRESIÓN • ¿Posología? - Empezar por una dosis baja e ir aumentando progresivamente según respuesta y presencia de efectos secundarios. - En ancianos y pluripatológicos, siempre dosis mínima eficaz. - IMPORTANTE: explicar que no notarán ningún efecto terapéutico hasta las 4 semanas aproximadamente. - Explicar que no producen tolerancia ni craving, pero sí síntomas de discontinuación (autolimitados, gravedad variable).

5. DEPRESIÓN • Pautas: - Al iniciar tto, vigilar aparición de acatisia, ansiedad, agitación creciente o ideación suicida (sobre todo en menores de 30 años). - Primera revisión a las 2 semanas. Posteriormente cada 3-4 semanas hasta los 3 meses. - Si RAM: leves (vigilar), moderados (interrupción o cambio). Preferencia del paciente. - Si no se obtiene mejoría en 2-4 semanas, comprobar cumplimiento. - Si no mejora en 4-6 semanas, plantear cambio de antidepresivo. - Si se obtiene mejoría parcial, aumentar dosis. Si sigue sin mejorar en 6-8 semanas, plantear cambio.

6. DEPRESIÓN • Mejoría → minimizar riesgo de recaídas: - Primer episodio depresivo: mantener el mismo fármaco a igual dosis 6 meses más. - Segundo episodio o sucesivos: mantener el mismo fármaco a igual dosis durante dos años. - En casos crónicos, se puede continuar de forma indefinida como tratamiento de mantenimiento. • Recaída: aumentar dosis, cambiar de fármaco o añadir un potenciador.

7. DEPRESIÓN • ¿Cuándo derivar a USMC? - Riesgo de suicidio. - Presencia de síntomas psicóticos. - Resistencia al tratamiento.

8. ANTIDEPRESIVOS • Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) → PRIMERA ELECCIÓN por su eficacia, seguridad y bajo perfil de efectos secundarios. CITALOPRAM SERTRALINA ESCITALOPRAM FLUVOXAMINA FLUOXETINA PAROXETINA • Si no hay respuesta a dosis óptima, cambiar por otro ISRS. • Si a las 8-12 semanas no hay mejoría, cambiar a antidepresivo de distinta familia (dual, tricíclico).

9. ISRS: A TENER EN CUENTA • La mayoría de efectos secundarios son inmediatos y desaparecen con el tiempo (escalada de dosis). • Seguridad cardiovascular (sobre todo Sertralina). • Disfunción sexual (sobre todo Paroxetina). • Alteraciones gastrointestinales (Sertralina). • Hematomas y sangrado (cuidado si toman AINEs /anticoagulantes) • Fluoxetina, Paroxetina y Fluvoxamina: más interacciones. Evitar con Clopidogrel.

10. ISRS: A TENER EN CUENTA • Aumento de peso: Paroxetina. • Autonómicos (sudoración). • Disminución de densidad ósea. • Disminución umbral convulsivo (tramadol). • Aumento Prolactina (excepto Sertralina). • Sedación (Paroxetina, Fluvoxamina). • Paroxetina: mayor síndrome discontinuación.

11. Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina • Como tercer escalón (falta de eficacia o intolerancia de dos ISRS). • VENLAFAXINA: - Efectos hipertensivos y cardiotóxicos con dosis superiores a las terapéuticas (mejor evitar en cardiópatas e HTA mal controlados). - Importante síndrome de discontinuación. - Más RAM que ISRS: náuseas, vómitos, nerviosismo, cefalea, SIADH…

12. INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA Y NORADRENALINA • DULOXETINA: - Mejor tomar con alimentos. - Indicación en fibromialgia. - Efecto hipertensor. - Elevación de transaminasas (evitar en insuficiencia hepática y abuso de alcohol). - Náuseas, diarrea, cefalea, retención urinaria…

13. TRICÍCLICOS • Efectos secundarios más frecuentes y más graves. • Efectos anticolinérgicos, cardiovasculares, hipotensivos y sedantes. ↑ peso. • Mejoran la arquitectura del sueño y el dolor crónico/neuropático. AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA

14. OTROS • MIANSERINA Y MIRTAZAPINA: - Tetracíclico. Agente específico serotoninérgico y noradrenérgico. - No efectos anticolinérgicos. Infrecuente disfunción sexual. - Importante sedación y ganancia de peso (ventaja en algunos casos). - Control hematológico. - RAM: pesadillas, síntomas gripales, aumento apetito, alucinaciones visuales leves…

15. OTROS • BUPROPION: Inhibidor recaptación noradrenalina y dopamina. - No disfunción sexual. Pérdida de peso. - Contraindicado en TCA y epilepsia. - Activador. - Puede elevar las cifras de TA. • TRAZODONA: antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina. - No efectos anticolinérgicos. Hipnótico. Agresividad en demencia. - Hipotensor. Priapismo. Puede ser arritmogénico.

16. OTROS • AGOMELATINA: - Acción a nivel de melatonina, dopamina y noradrenalina. - Resincroniza ritmo circadiano. - No disfunción sexual ni aumento de peso. - Control transaminasas. • REBOXETINA: - Inhibidor selectivo recaptación noradrenalina. - Disfunción sexual, insomnio, ansiedad, retención urinaria… - Interacciones frecuentes (hipolipemiantes, diuréticos…)

17. TRASTORNOS DE ANSIEDAD • TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: - Los síntomas pueden durar meses y, a menudo, son recurrentes, por lo que se recomiendan tratamientos prolongados. - Fármacos de elección: ANTIDEPRESIVOS: ISRS (Sertralina, Paroxetina, Escitalopram), Venlafaxina y tricíclicos (imipramina). BZD: en periodos cortos!! (tolerancia y dependencia). OTROS: Pregabalina, Hidroxicina, antipsicóticos atípicos, mirtazapina, citalopram, trazodona, bupropion...

18. TRASTORNOS DE ANSIEDAD • TRASTORNO DE ANGUSTIA I: - CRISIS: cede espontáneamente o con medicación en 5-10’. - TRASTORNO: tratamiento continuado que pretende la supresión de las crisis de pánico y la prevención de recaídas. - Tratamiento Trastorno de angustia I: ANTIDEPRESIVOS: ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), ISRNS (venlafaxina), tricíclicos (Clomipramina, Imipramina).

19. TRASTORNOS DE ANSIEDAD • TRASTORNO DE ANGUSTIA II: - Tratamiento Trastorno de Angustia II: BZD: durante periodos cortos!! OTROS: Gabapentina, Valproato, Bupropion. • CRISIS DE ANGUSTIA: - Tratamiento: BZD: inicio rápido. Alprazolam, Lorazepam. Mantenimiento: ANTIDEPRESIVOS (ISRS, tricíclicos).