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Esterilidad, infertilidad y Endometriosis

MIP Ana Paola Barroeta Gómez Martes 4 de Agosto, 2009. Esterilidad, infertilidad y Endometriosis. Imposibilidad de lograr un embarazo. Primaria  Nunca se ha embarazado Secundaria  Se ha embarazado, ahora no. Esterilidad . Imposibilidad de llevar a término un embarazo.

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Esterilidad, infertilidad y Endometriosis

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  1. MIP Ana Paola Barroeta Gómez Martes 4 de Agosto, 2009 Esterilidad, infertilidad y Endometriosis

  2. Imposibilidad de lograr un embarazo. • Primaria  Nunca se ha embarazado • Secundaria Se ha embarazado, ahora no Esterilidad

  3. Imposibilidad de llevar a término un embarazo. • Primaria  Nunca han llegado a término, o no están vivos • Secundaria Ha tenido embarazos a término con hijos vivos, ahora no Infertilidad

  4. Incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes, sin utilizar MPF. • Afecta 1 de cada 6 parejas. • Tendencia de aumento por: • Posponer embarazos en edades avanzadas • Uso de métodos anticonceptivos • Aumento en la incidencia de ETS • Dietas, ejercicios extenuantes • Exposición a tóxicos ambientales infertilidad Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. GinecolObstetMex 2005;73:360-4

  5. Causas principales de infertilidad: • Factor tubario, incluida la endometriosis 42% • Trastornos ovulatorios 33%. • Otros autores: • Factor pélvico q incluye enfermedad tubaria y endometriosis 30 y 40% • Factor masculino (anormalidades primarias en producción espermática) 40% • Factor cervical 5-10% • Indeterminada 5% OMS Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. GinecolObstetMex 2005;73:360-4

  6. Estudio descriptivo, observacional, indagatorio situacional y retrospectivo en Hospital Juárez Resultados: Factor endocrino-ovárico (82.7%) Factor cervical (80%) Factor masculino(38%) Factor tuboperitoneal (29%). Causa multifactorial. 31.8% embarazos logrados En México: Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. GinecolObstetMex 2005;73:360-4

  7. Historia clínica completa • Antecedentes heredo familiares • Antecedentes personales patológicos • Enf preexistentes, DM, autoinmunes, endometriosis, cirugías previas, legrados, etc. • Parotiditis, traumatismos, hernias Abordaje

  8. AGO’s: menarca, hirsutism, sinusorragia, dispareunia, infecciónes, EPI, endometriosis, alteraciones de la ovulación, abortos, embarazos. • Énfasis en el ritmo coital y prácticas sexuales, métodos de PF, etc. • Tiempo sin método de PF, con actividad sexual regular, pareja estable y sin otro agravante. Abordaje

  9. 1.- FACTOR CERVICO VAGINAL • Cultivo de exudado cervico vaginal convencional, y buscar Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia • Citología cervico vaginal Factores para determinar infertilidad Ruiz Anguas, Julián. Variables determinantes del éxito en la reproducción asistida. GinecolObstetMex 2005;73:137-44

  10. 2.- FACTOR UTERINO • Ultrasonido pélvico, endovaginal • Histerosonografía • Biopsia de endometrio • Histeroscopía • Histerosalpingografía • Laparoscopía Factores para determinar infertilidad

  11. 3.- FACTOR TUBO PERITONEAL  factor tubario • Histerosalpingografía: se inyecta medio de contraste hidrosoluble por el cérvix, se pinta cavidad hasta la trompa (permeabilidad). Se realiza después de obtener cultivos negativos. • Histerosalpingoscopía • Laparoscopía Factores para determinar infertilidad

  12. 4.- FACTOR ENDOCRINO OVARICO • Perfil ginecológico • FSH, LH, E2 día 3 a 5 del ciclo menstrual • PRL, TSH y P4 día 21 a 23 del ciclo menstrual • Ocasionalmente PRL seriada Factores para determinar infertilidad

  13. 5.-  FACTOR MASCULINO: 40% causas de infertilidad. • Espermocultivo • Espermatobioscopía Directa  infección = tx. • Se deberán repetir 3 veces c/2 semcuando se reporta anormal • Si en 3 tomas consecutivas con 2 semanas de diferencia entre cada una sale mal el hombre es el problema. • Si una sale bien, es SANO. Factores para determinar infertilidad

  14. Historia de infecciones. • Embarazos de parejas previas • Hijos extramaritales. • La aspiración percutánea de epidídimo (PESA) o la biopsia testicular (TESE), junto con la ICSI, son una respuesta al varón azoospérmico que sólo tenía la opción de recurrir al banco de semen. 5.- Factor Masculino Hernández Ayup, Samuel. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides: realidad reproductiva en la pareja con esterilidad. GinecolObstetMex 2005;73:69-75

  15. El 80% de las alteraciones se diagnostican con estos estudios Vigencia de 3 meses Además estudios básicos: BH, EGO, QS, VDRL, VIH, grupo sanguíneo y Rh, etc. 20 % sin diagnóstico: Factor no identificado o desconocido

  16. Factor no identificado dentro del 20% pensar en: -anticuerpos contra espermatozoides. Endometriosis: tubas sin movimiento (laparoscopía) Factor inmunológico

  17. Inducción controlada de la ovulación Inseminación artificial conyugal (IAC) Inseminación artificia con semen de donante (IAD) Fecundación in vitro (FIV) Donación de ovocitos y embriones Congelación de ovocitos y embriones Diagnóstico genético preimplantacional (DGP) Métodos de Reproducción Asistida

  18. Inseminación artificial  semen del sujeto  capacita  por una cánula se inyecta el esperma directo a la cavidad uterina. • GIFT  (Transferencia Intratubaria de Gametos). Se pasa directamente a las tubas. • ZIFT  (Inyección Intratubaria del Cigoto). Implantación directa. Métodos de Reproducción asistida

  19. FIVTE  (Fertilización In-Vitro y Transferencia de Embriones.) • ICSI  (Inyección Intracitoplasmática de Gametos). Se inyecta espermas

  20. Falla para concebir posterior a 1 año de actividad sexual regular. • Esterilidad se asocia con endometriosis • Disminución en el crec. folicular. • Diminución pico LH Esterilidad Inexplicable HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. PerinatolReprodHum. 2007. 21. 151-154

  21. HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. PerinatolReprodHum. 2007. 21. 151-154

  22. endometriosis

  23. Enfermedad carecterizada por la existencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, (peritoneo y órganos adyacentes). Endometriosis

  24. 10% de las mujeres en edad reproductiva 20 y 40% de las que presentan problemas de fertilidad.

  25. Teoría de Sampson: Esta teoría explica que el flujo sanguíneo menstrual se "retorne" causando que algo de este flujo se regrese en esa dirección. Este proceso causa que la sangre conteniendo tejido endometrial se fije a la superficie exterior del útero. Etiología

  26. Teoría de Meyer: Esta teoría propone que las células específicas llamadas "células metaplásticas" cambien a células endometriales y están presentes desde el nacimiento. Teoría Vascular: Esta teoría sugiere que el tejido endometrial "viaja" por el cuerpo a través de los vasos sanguíneos. Luego alcanza varios tejidos, se implanta, y luego crece, causando dolor. etiología

  27. Estudio en paciente infértiles con diagnóstico deendometriosis por laparoscopía: 34.5%. • Media de edad fue de 30.3 ± 3.9 años. • Infertilidad primaria 58.8% 41.29% infertilidad secundaria. • Endometriosis: • leve (50%), • Moderada (23.5%) • Severa (26.5%). • 25% un solo foco endometriósico y múltiples focos en 75% de ellas. • Sitios de lesión más frecuentes: Ligamentos uterosacros, Fondo de saco de Douglas, Ovarios. incidencia Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. GinecolObstetMex 2005;73:471-6

  28. Infertilidad primaria nivel socioeconómico medio alto Infertilidad secundaria  bajo. Síntoma + común en la e. severa  dismenorrea moderada a severa E. leve y moderada  dismenorrea leve 6 de 16 con e. severa endometrioma Incidencia: asociaciones Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. GinecolObstetMex 2005;73:471-6

  29. Pico de incidencia 30-40 a. Comienzo coincide con la menarca. 3-10% Incidencia en mujeres estériles 20-50% Mujeres con dolor pelviano 39-59%. Prevalencia

  30. diagnóstico

  31. Exploración física

  32. Factores hereditarios (en 1er ° 7 veces) Embarazos retrasados Defectos del útero Exposición a agentes tóxicos o alergénicos Factores de Riesgo ???

  33. Laparoscopía • Implantes endometriósicos: lesiones azuladas. • Puntos rojos como hemorrágicos, amarronados o blanquecinos por reacción inmune peritoneal. Diagnóstico

  34. Adherencias alrededor de las lesiones • Dilatación de los vasos peritoneales. Diagnóstico

  35. El CA-125 no es especifico de la endometriosis. • Irritación del peritoneo, pleura o pericardio. • Apendicitis • EPI • Quistes de ovario • Embarazo. • RNA aromatasa P450 (cataliza conversión de C19 esteroides en estrona) • Se expresa en endometrio eutópico • No es específico • Se eleva en adenomiosis, leiomiomas y ca endometrial. Diagnóstico

  36. Clasificación American FertilitySociety (AFS) • Tamaño • Profundidad de los implantes • Severidad de las adherencias • 4 estadíos: • I enfermedad mínima (1 a 5 puntos) • II leve (6 a 15) • III moderada (16 a 40) • IV severa (> 40)

  37. Aumento de líquido peritoneal (macrófagos y monocitos) Endometriosis Hernández Guerrero, César Ángel. Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionado con estrés oxidante periférico y peritoneal. GinecolObstetMex 2006;74:20-28

  38. endometrioma La forma localizada de endometriosis. La apariencia ecográfica característica consiste en una masa quística bien definida que contiene  ecos internos difusos. El hallazgo específico en la RM es la presencia de múltiples masas quísticas con alta intensidad en T1 y baja señal en T2. Esta pérdida de señal se denomina “shading” y refleja la naturaleza crónica Dxdif con quistes ováricos hemorrágicos.

  39. endometrioma Enucleación (parte del proceso de escisión) de un endometrioma ovárico.

  40. Anticonceptivos orales a bajas dosis contínuos, cíclicos • Progestinas: • acetato de Medroxiprogesterona para el Dolor. • Antagonistas de la progesterona • Mefepristona 25-100 mg/d, (Onapristona) Tratamiento médico

  41. Análogos de GnRH: • bloquean eje • EA: menopausia precoz y osteoporosis. • 6 meses, pero es suficiente para que remita. • Se puede llegar a un embarazo por métodos de reproducción asistida. Tratamiento médico

  42. ANTIPROGESTINAS: andrógenos que bloquean pulsos de GnRH. • 200 mg/día VO, hasta llegar a amenorrea, manteniéndola por 6 meses. Puede tardarse 2 meses en alcanzar la amenorrea. • Gestrinona, Danazol Tratamiento médico

  43. ANALOGOS DE GNRh: • EA: síntomas climatéricos. Justificar uso. • Leuprolide: IM, mensual, trimestral, son 2 inyecciones trimestrales • Buserelinasubdérmico, alrededor del ombligo, • Nafarlerina; atomizador nasal, 1 aplicación diaria por 6 meses. • Goselerina. • Triptorelin. Tratamiento médico

  44. Escisión local: • Adherensiolisis (laxas y gruesas), riesgo de volver a formarse • Ooferectomía. • Histerectomía. • Resección focos de endometriosis, con cauterio, mejor que con láser, por riesgo de perforación y adherencias. • 2da para valoración después de 6 meses del txqx. Tratamiento quirúrgico

  45. Antioxidantes • Vitamina C • Vitamina A • Vitamina E • Zinc • Selenio Tratamiento de endometriosis Hernández Guerrero, César Ángel . Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionadas al estressoxidatnte periférico y peritoneal. GinecolObstetMex 2006;74:20-28

  46. LUNA (laparoscopicuterinenerveablation) Manejo complementario

  47. Recurre a menos de una cirugía radical, entre máa grave mas recurrencia. • 5 – 20% por año • 40 % a cinco años • Con análogos de GNRh: • 37% Estadio I • 74% Estadio IV recurrencia

  48. Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. GinecolObstetMex 2005;73:360-4 Hernández Guerrero, César Ángel . Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionadas al estressoxidatnte periférico y peritoneal. GinecolObstetMex 2006;74:20-28 HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. PerinatolReprodHum. 2007. 21. 151-154 Ruiz Anguas, Julián. Variables determinantes del éxito en la reproducción asistida. GinecolObstetMex 2005;73:137-44 Hernández Ayup, Samuel. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides: realidad reproductiva en la pareja con esterilidad. GinecolObstetMex 2005;73:69-75 Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. GinecolObstetMex 2005;73:471-6 Bibliografía:

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