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Marie Poiblanc - Lyon

Marie Poiblanc - Lyon. Lithiase vésiculaire et grossesse . Colique hépatique & Cholécystite aigue. Vésicule. Utérus. Pathologies biliaires et grossesse : les chiffres ! . Rare . Prévalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse : 3.5%.

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Presentation Transcript

  1. Marie Poiblanc - Lyon Lithiase vésiculaire et grossesse Colique hépatique & Cholécystite aigue Vésicule Utérus

  2. Pathologies biliaires et grossesse : les chiffres ! Rare Prévalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse : 3.5% Incidence des complications : 0,1 % (0,05 à 0,3 %) Landers D, 1987 3254 femmes Calcul=2,8 % Sludge =5,1 % Calcul en sludge=2,3 % KO CW. Hepatology 2005

  3. Grossesse = facteur de risque de lithiases Hormones Œstrogènes Composition de la bile Progestérone Augmentation cholestérol Diminution acides biliaires Motricité vésiculaire Cristallisation Augmentation volume vésicule Hypotonie Lithogénèse +++ WU Z. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010 BUFFET C. Hépatologie 2008 MENEES SClin. N. Am. 2006

  4. Diagnostic : quelles imageries ? Radiations ? Taux radiation autorisé = 5 à 10 rads pendant les 25 premières semaines Non invasif… mSv Mutations génétiques, retard mental, leucémie 100 Développement cérébral  17 SA Dose maximale 40 50 Echographie IRM sans injection 20 0 Karam PA. 2000

  5. Colique(s) hépatique(s) : que faire ? Opérer si récidives Traitement médical 1ère intention : antalgiques, spasfon, a jeun, repos. Cholécystite : 9% Pancréatite : 2 % Angiocholite : 2 % Risque de récidives 40% Erika, 2004 AbstentionRé-hospitalisations, consultations en urgence, avortements spontanés, césariennes, accouchements prématurés. OTHMAN MO. Gastrointest. Endosc. 2012 Traitement chirurgical si récidives fréquentes et invalidantes ++

  6. Cholécystite : traitement conservateur ou radical ? Identique : 5% Angiocholite aigue : 15% Pancréatite aigue : 10% Traitement médical : échec = 44% SWISHER SG. Am. J. Surg. 1994 Pertes fœtales Traitement médical = 2,2% Traitement chirurgical = 1,2 % non significatif Risque malformatif Association statistiquement significative entre malformation tube neural et survenue d’une cholécystite aigue à 2 et 3 mois AcsN. Eur J ObstetGynecol 2009 Date RS. Am J Surg2008 Lee S. ObstetGynecol 2000

  7. Quelle voie d’abord ? Laparoscopie > laparotomie Durée, pertes sanguines : idem Reprise plus rapide de l’alimentation Hospitalisation plus courte Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines) Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche) Traitements (moins de douleurs post-opératoires) Complications infectieuses Pas de risque de morbidité fœto-maternelle surajouté Cosenza CA. 1999 Patel SG. 2002 Erika JL.2004 ReedyMB, 1997 Kellar MC, 1992

  8. Laparoscopie chez la femme enceinte Création du pneumopéritoine et introduction des trocarts Aveugle : aiguille de Veress (trans ombilical ou hypochondre gauche ) « Open » : péri ombilical ou au dessus du fond utérin Pression d’insufflation : Hyperpression transitoire 20 mmHg : trans ombilical 10 à 12mmHg (diminution compression VCI)

  9. Laparoscopie chez la femme enceinte Installation sur table Instruments Anesthésie/ Surveillance À partir du 2ème trimestre Coagulation bipolaire Anesthésie générale Monitoring cardiaque fœtal recommandé à partir de 14 SA Décubitus latéral gauche de 15° Trendelenburg 15° Début du 2ème trimestre +++ Surveillance capnographique (pas de GDS per op) Organogénèse finie Volume utérin compatible Recommandations CNGOF ALCAKAYA A. World J. Gastroenterol. 2009 SIMMONS DC.Am. J. Obstet. Gynecol. 2004

  10. Colique hépatique : résumé 3ème trimestre 1er trimestre 2ème trimestre Traitement médical Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique « sans hésitation » Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique Cholécystectomie post partum Après 24 SA : sous costale ?

  11. Cholécystite aigue simple (grade 1) : résumé 3ème trimestre 1er trimestre 2ème trimestre 38 SA 28 SA 41 SA 34 SA Traitement médical 15 SA Si absence d’amélioration cholécystectomie coelioscopique « sans hésitation » Si absence d’amélioration cholécystectomie coelioscopique Privilégier la grossesse Si contractions: laisser faire Privilégier l’accouchement Discussion cas/cas Discussion cas/cas Déclenchement Cholécystectomie post partum Corticoïdes Tocolyse Après 24 SA : sous costale ?

  12. Cholécystite aigue grave (grades 2 et 3) : résumé 3ème trimestre 1er trimestre 2ème trimestre 38 SA 28 SA 41 SA 34 SA Traitement médical 15 SA Si absence d’amélioration rapide cholécystectomie coelioscopique « sans hésitation » Si absence d’amélioration rapide cholécystectomie coelioscopique Privilégier la grossesse Si contractions, laisser faire Privilégier l’accouchement Cholécystectomie post partum Cholécystostomie Cholécystostomie Corticoïdes Tocolyse Déclenchement Après 24 SA : sous costale ?

  13. Conclusion Prise en charge multidisciplinaire Terme & tableau clinique ! Laparoscopie > laparotomie, si le terme le permet… 2ème trimestre (organogénèse/volume utérin)

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