APEGO EN EL PERIODO PRIMAL: DE LA PRACTICA CLINICA A LA NEUROBIOLOGÍA

1. APEGO EN EL PERIODO PRIMAL: DE LA PRACTICA CLINICA A LA NEUROBIOLOGÍA Dr. MARIO VALDIVIA P. Psiquiatra Infanto-Adolescente III Congreso Internacional Ser y Nacer “La interdisciplina al inicio de la vida” 9-10-11-12 de julio de 2014, Concepción - Chile.

2. Los seres humanos establecemos vínculos afectivos que nos permiten relacionarnos con el entorno bajo términos de amor y cuidado. • Para el establecimiento de un adecuado patrón de crianza se requiere de la existencia de tales relaciones vinculares. • A la base de estos vínculos está un patrón instintivo que podemos llamar Apego (Attachment).

3. DEFINICION APEGO: Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo al que puede diferenciar y es de su preferencia. Relación singular y específica entre dos personas, que persiste en el tiempo. El concepto se refiere a una conducta compleja, con un componente instintivo que impulsa a la formación de vínculos. La función central es la protección del menor.

4. CONCEPTO • Lazo afectivo, fuerte y duradero, que se establece con la figura de apego: • Puede ser evaluado objetivamente. • Las conductas de seguridad y exploratorias del niño depende de la calidad del vínculo. • El apego puede, o no, durar toda la vida. • Los primeros patrones vinculares o de apego no necesariamente determinan las relaciones para el resto de la vida

5. VÍNCULO AFECTIVO/BONDING/APEGO Bonding Contacto piel a piel inicial Toda relación afectiva que se produce entre dos personas Vínculo Afectivo Conducta de Apego Vínculo de Apego Lo que hace el niño para llamar la atención del otro en sit. de estrés Regulación del estrés/conductas de protección y contención Patrón consistente y persistente de regulación y proximidad

6. Definiciones • JOHN BOWLBY: (1907-1990), Psiquiatra y Psicoanalista Ingles. • Apego (Bowlby) Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido.

7. TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1946. • Hay que diferenciar: • Función del apego: Adaptativa y de protección. • La conducta de apego: • Integrada en un sistema más general. • Escapa a la Leyes Generales del Aprendizaje: • Existe un periodo sensible. • No necesita del refuerzo • Resistencia a la extinción en ausencia del refuerzo.

8. Definiciones • Apego (Mary Aynsworth) “Aquel lazo afectivo que una persona o animal forma entre él y una figura específica”.

9. ANTECEDENTES: Carencia afectiva y apego (Spitz – 1946) • Separación entre los 6-7 meses (Menor de tres meses): • Depresión anaclítica • Separación mayor de tres meses: • Hospitalismo o Síndrome de carencia afectiva total. • Organizadores del psiquismo: • La sonrisa: Primer organizador (2-7 meses). • El miedo al extraño: Segundo organizador => 8º mes. • El NO: Tercer organizador (Entre 12-15 meses).

10. ANTECEDENTES: Etología y apego (Harlow y Harlow – 1962) • Describe varias situaciones experimentales: • Separación temprana sin convivencia. • Separación después de la convivencia. • Separación de la madre, aunque conviviendo con el grupo social (Reiter y Short – 1981). • La separación a lago plazo.

11. ANTECEDENTES: Separación temprana. Consecuencias. • Separación temprana sin convivencia: • Conductas de miedo. • Evitación del contacto social. • Agresividad injustificada. • Alteración de la conducta sexual. • Separación después de la convivencia: • Apego excesivo. • Disminución de la conducta exploratoria.

12. ANTECEDENTES: Separación duradera. • La separación duradera PRODUCE: • Conductas de apego más acentuadas y disminución de la conducta exploratoria. • Disminución de la conducta pro-social y menor tolerancia a la frustración. • Aunque estas conductas desaparezcan => permanece una mayor vulnerabilidad al estrés. HARLOW: El apego es más intenso entre los monos que habían sido sometidos A maltrato por sus madres.

13. ANTECEDENTES: Separación de la madre y convivencia en el grupo social (Reiter y Short – 1981) • Alteraciones psicofisiológicas: • Alteración de la frecuencia cardiaca durante el día. • Descenso de la temperatura corporal durante la noche. • Descenso del tiempo total de sueño (insomnio de conciliación y despertares frecuentes). • Alteraciones conductuales: • Primer día: Protesta y agitación. • Segundo día: Conductas depresivas y disminución de la actividad de juego y limpieza.

14. BASES GENERALES SOBRE LAS QUE ASIENTA EL APEGO • Sentimiento de RECIPROCIDAD de Brazelton • Sincronía / desincronía => AJUSTES RECÍPROCOS. • La CONTINGENCIA de Liberman y Greenspan • Conductas anti - contingentes, no contingentes y contingentes. • Disponibilidad emocional (Bowlby, Mahler y Ende) • Lectura emocional anticipatoria de los mensajes • Predice la capacidad anticipatoria y la noción de causalidad en el niño. • Acoplamiento de los mensajes de Stern • El niño percibe la interpretación correcta de sus emociones. • Es la base de la inter-subjetividad.

15. “Bonding” y apego • Definición: Vínculo afectivo que la madre establece precozmente con su hijo.Se asocia al concepto de imprinting. • Estaría a la base de las conductas de apego. • SUPUESTOS: • Existe en la madre un periodo sensible. • Hay respuestas específicas de la especie. • Solo puede establecerse con un niño. • Durante el periodo sensible el niño debe emitir señales específicas. • Las personas que asisten al parto adquieren un fuerte vínculo con el neonato. • Para un adulto es difícil vivir simultáneamente el apego / desapego. • Hay acontecimientos inmediatos al nacimiento que tienen efectos perdurables sobre el vínculo.

16. Las primeras horas de vida brindan una oportunidad de gran trascendencia en la formación del Apego.Se produce un proceso interactivo bidireccional entre madre e hijo.La madre y el niño están en estas primeras horas del parto en un período llamado “Período Sensible”.

17. PERIODO SENSIBLE • Klaus y Kennel mostraron que al igual que en otros mamíferos, en los minutos que siguen al nacimiento se logra la mejor activación de las conductas de maternaje en humanos • Las conductas de vinculación requieren determinadas condiciones de activación y facilitación para su expresión.

18. La madre se encuentra al final del embarazo en una especial condición emocional. • El bebé los primeros 40 minutos permanece en vigilia calma, activo sensorialmente. Ve, oye, huele, palpa, lo que le permite establecer contacto piel a piel y con la mirada. • Se inicia una sincronía madre-hijo

19. Primer encuentro

20. Vida

21. INDICADORES DE APEGO • CARICIAS • BESOS • ARRULLOS • MIRADAS DE AFECTO Y CARIÑO

22. ACONTECIMIENTOS CONCRETOS QUE PARTICIPAN EN EL APEGO • ANTES DEL EMBARAZO Planificación del embarazo • DURANTE EL EMBARAZO Aceptación del embarazo Movimientos fetales Aceptación del feto como persona • DESPUES DEL NACIMIENTO Ver, tocar y atender al niño

23. MEDIDAS QUE FAVORECEN LA FORMACION DE VINCULO TEMPRANO • Contacto precoz madre-hijo. Respetar el periodo sensible. • Apoyo emocional durante el trabajo de parto • Facilitar la presencia del padre en el proceso de nacimiento • Encuentros prolongados de la diada • Impedir la ansiedad de los padres por el bienestar del bebe.

24. ¿ Cómo favorecer Apego en período R.N.? • Apoyo emocional en el trabajo de Parto. • Contacto Precoz. • Contacto Prolongado.

25. Apoyo Emocional • Una mujer: matrona, “doula”, familiar, alumna en práctica acompaña y apoya a la parturienta a lo largo de todo el trabajo de parto. • Se acorta el trabajo de parto en duración (reducciones de 2 a 10 hrs.). • Disminuye la tasa de cesareas y uso de fcos. • Mayor Nº de conductas de apego. • Mayor % de lactancia a 6 semanas (51 % vs 29 %) • Mayor % de satisfacción con sus parejas.

26. Contacto Precoz • Algunos minutos de piel a piel y succión. • Aumenta % de lactancia. • Aumenta duración de lactancia. • Succión del pezón induce liberación de prolactina y ocitocina: • Contracción uterina, disminuye hemorragia. • Liberación de calostro.

27. Contacto Prolongado • Aumentar el número de horas de interacción en los primeros 2 - 3 días. • Disminuye tasa de maltrato, y negligencia. • Mejora las conductas de ciudados.

28. Calidad del vínculo afectivo Pautas Interactivas Diádicas Madre Tacto Contacto Visual Voz Aguda Ademanes Sincronismo Capacidad de respuesta Auto y hetero regulación frente al estrés Contacto Visual Sincronismo Conducta de Apego Alimentación Sueño Muda Bebé

29. VENTAJAS DE LA INTERACCION TEMPRANA PARA EL APEGO • Mayor probabilidad de un vínculo seguro • Asegura la supervivencia en un período crítico de vulnerabilidad. • Mayor duración y mejor calidad de la lactancia • Mejor desarrollo psicomotor y emocional • Disminuye la tasa de maltrato y negligencia • Aumenta el número y la calidad de las conductas de cuidado • La fuerza del primer vínculo influirá sobre la calidad de todos los demás vínculos.

30. GRUPOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL VINCULO • Prematurez • Malformaciones • Riesgos de muerte en el período perinatal

31. Antecedentes: • Carga genética • Historia interpersonal • Embarazos previos • Expectativas • Crianza propia • Curso embarazo • Ciclo vital • Ambiente: • Cálido • Actitud equipo • Características: • Salud • Resp. afectiva • Aspecto físico • Actividad • Gratificación PADRES NIÑOS APEGO CALIDAD DEL VINCULO PROTECCION NORMALIDAD PATOLOGIAS CONDUCTAS DE RIESGO

32. BASES NEUROBIOLOGICAS DEL VÍNCULO

33. Las investigaciones de las últimas décadas demuestran: • El embarazo y primeros tres años de vida son fundamentales para el desarrollo cerebral. • Lo que ocurre en el cerebro en este período tiene un fuerte impacto en el comportamiento futuro y en la capacidad para aprender. • Las interacciones durante este período, cumplen un rol fundamental y tienen, además valor preventivo.

34. Períodos óptimos para el aprendizaje • Las diferentes regiones del cerebro maduran en distintos momentos, lo que hace que cada una de ellas sea más sensible a distintas experiencias en diferentes edades. • Existen momentos en los cuales el cerebro es particularmente eficiente en recibir y organizar determinados tipos de aprendizajes.

35. VENTANAS DE OPORTUNIDADES

36. Las conexiones neuronales se construyen a partir de la experiencia y en la interacción con otros.

37. Desarrollo de la Corteza • Órgano incompleto al nacer • Poda • “Wiring” • Migración • Periodo crítico • Periodo sensible • Principio Experiencial-dependiente (“use it or lose it”).

38. Volume Metabolism Myelination Blood Flow Receptors Synaptic Refinement DESARROLLO CEREBRAL RATE OF CHANGE 1st 2nd 3rd 1 2 7 30 16 T T T Prenatal Post - birth Age

39. Elementos a considerar • El desarrollo humano es una interacción entre naturaleza y ambiente (nature – nurture). • Los cuidados tempranos tienen efectos duraderos en cómo las personas se desarrollan y aprenden, cómo enfrentan el estrés y cómo regulan sus emociones.

40. Elementos a considerar • El cerebro humano tiene una extraordinaria capacidad de cambio, pero el tiempo es crucial. • La plasticidad cerebral significa también que los efectos son más serios y duraderos cuando existen experiencias negativas o ausencia de la estimulación adecuada. • La evidencia científica aportada por ramas como la neurociencia apoyan y afirman la necesidad de intervención temprana.

41. Genes en la conducta maternal y responsividad de la cría Estudios de knockout genéticohanidentificado al menos13 genes involucrados en la expresión de uno o másaspectos de la conducta maternal y/o responsividad de la cría

42. Factores de Transcripción: FosB, Peg-3*, Fkh-5 Enzimas: Dopamina beta hydroxylasa, Mest*, nNOS Receptores: Receptores de oxitocina+, Preceptores de Prolactina, receptorE de estrógeno alpha, Receptor Opioide M+ Transportadores: Transportador de Dopamina Neuropeptidos: Oxitocina

43. Caspi A, Moffit E. Nat Rev Neurosci 2006;7:583-587

44. Se han descrito alteraciones electroencefalográficas en la corteza prefrontal (CPF) de niños con discapacidad biológica criados por madres depresivas que han mostrado comportamientos de apego inseguro con sus bebés. • La región prefrontal de la madre como la de su hijo participan de algún modo en el vínculo social temprano. Dificultades relacionales en el establecimiento del vínculo materno-infantil ocasiona modificaciones en la expresión de receptores para vasopresina y oxitocina en la CPF. Insel TR, Young LJ. Theneurobiology of attachment. NatureRev 2001; 2: 129-34 Dawson G, Frey K, Self J, Panagiotides H, Hessl D, Yamada E, Rinaldi J. Frontal brainelectricalactivity in infants of depressed and nondepressedmothers: relationtovariations in infantbehavior. DevPsychopathol 1999; 11: 589-605

45. BASES BIOQUIMICAS DEL VINCULO OCITOCINA Y VASOPRESINA Péptidos de 9 aminoácidos (nonapéptidos) Se liberan a la sangres por la neurohipófisis (síntesis hipotalámica) Muy similares entre sí, solo difieren en dos aminoácidos Parte de la familia de los nonapétidos que pueden seguirse filogénicamente incluso a los invertebrados. Nonapétidos“ancestrales” se relacionan con diversas formas de conductas procreativas en vertebrados como la construcción de nidos. Ocitocina y vasopresina exclusivas de los mamíferos Rol no sólo como hormonas, sino también como neurotrasmisores o neuromoduladores. Múltiples receptores en distintas estructuras del SNC. Insel (1997) Am J Psychiatry

46. VINCULO DE PAREJA RATON DE PRADERA: Monógamo, el macho participa crianza de crías, los extraños de cualquier sexo son rechazados. Las crías permanecen “suprimidas” sexualmente hasta que salen de la familia. Búsqueda de contacto social en crías de 5 días. RATON DE MONTAÑA: Aislados, poco contacto social, no son monógamos, machos sin rol de crianza, hembras abandonan las crías a los 8-14 días. Existen diferencias en la distribución topográfica de receptores par ocitocina y vesopresina. Pradera zonas asociadas a recompensa (nucleoaccumbens, corteza prelímbica) Montaña autocuidado (zona septal lateral) Insel (1997) Am J Psychiatry

47. Ratón de Pradera hembra Después de apareo prefiere la cercanía a de su pareja Ratón de Montaña hembra No muestra este patrón Ratón de Pradera hembra + bloqueador ocitocina Patrón semejante al ratón de montaña Ratón de Pradera hembra + bloqueador vasopresina Sin modificación Ratón de Pradera hembra + ocitocina Preferencia de pareja sin apareo Insel (1997) Am J Psychiatry

48. Ratón de Pradera macho Después del apareo altamente agresivo hacia los intrusos Ratón de Montaña macho No muestra patrón agresivo Ratón de Pradera macho + bloqueador vasopresina Patrón semejante al ratón de montaña Ratón de Pradera macho + bloqueador de ocitocina Sin modificación Insel (1997) Am J Psychiatry

49. LAZOS DE CRIANZA Ratas de laboratorio: Hembras sin interés por crias de su propia especie Un día antes del parto y hasta destete presentan conductas de cuidado defensa y protección. Ocitocina en ratas preparadas con estrógeno facilita conductas de cuidado en nuliparas Bloqueo de ocitocina inhibe conducta en madres Estrógenos regulan número de receptores de ocitocinaen útero, mioepiteliomamario, núcleo basal estriaterminal, núcleo ventromedial del hipotálamo. Insel (1997) Am J Psychiatry

50. Desarrollo y Relación VincularSincronía afectiva • Contemplación  episodios de “Sincronía Afectiva” (atención) • Promueve la autorregulación (ajuste simultáneo de la atención y estimulación) • Practicar la coordinación interpersonal de los ritmos biológicos (“... aprender la estructura rítmica del otro y modificar la propia conducta para ajustarse a esa estructura”) • Se recrean el estado psicofisiológico del compañero