GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2007

1. GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2007 European Heart Journal (2007) 28, 1462-1536 Kenneth David García Solano

2. Definición y clasificación de los valores de presión arterial

3. Factores de Riesgo Cardiovascular Niveles de PAS y PAD. Edad (H > 55 años, M > 65 años). Tabaco. Dislipidemia: colesterol total> 190 mg/dL ó C-LDL >115 mg/dL o C-HDL en H < 40 , M < 46 mg/dL o TGC > 150 mg/dl. Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl). TTOG alterado. Historia de ECV prematura en familiar de 1er grado: H < 55 años M < 65 años Obesidad abdominal (perímetro abdominal): H ≥ 102 cm M ≥ 88 cm

4. Lesión de Órganos Diana Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma). Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular. Velocidad Onda Pulso > 12 m/seg (carótida-femoral) Índice tobillo/brazo < 0,9. Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dL; M:1,2-1,4 mg/dL). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina- creatinina: H : 22, M ≥ 31 mg/g). FG estimado < 60 ml/min/1.73m2 o Aclar Creat <60 ml/min.

5. Estratificación del riesgo cardiovascular

6. Directrices de elección del tratamiento (ESH/ESC 2007)

7. Estrategias terapéuticas según nivel de PA y riesgo cardiovascular global Considerar nivel de PA y RCV HTA ligera RCV bajo/moderado HTA grado II-III RCV alto/muy alto Monoterapia a dosis bajas Combinacion de dos fármacos a dosis bajas Si no control de PA Fármaco previo a la dosis plena Sustituir por otro diferente a dosis baja Combinación previa a la dosis plena Asociar 3 fármacos a dosis bajas Si no control de PA Combinación de 2-3 fármacos a dosis efectivas Combinación de 2-3 fármacos Monoterapia a dosis plena

8. Combinaciones Terapéuticas Eficaces Diuréticos Tiazidicos Beta bloqueantes ARA II Alfa bloqueantes Calcioantagonistas IECA

9. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • . Objetivo del tratamiento: reducir la morbimortalidad • cardiovascular asociada a la hipertensión. • . Objetivo de control para todos los pacientes: • < 140/90 mm Hg • Objetivo de PA < 130/80 en: DM, IC, CI, ACV, ERC. • Inicio de terapia combinada: en pacientes con • RCV alto/muy alto o cifras de PA elevadas (grado II-III).

10. Tratamiento antihipertensivo preferidoSelección según condiciones asociadas (I)

11. Tratamiento antihipertensivoSelección según condiciones asociadas (II)

12. TRATAMIENTO EN ANCIANOS • Ensayos aleatorizados en pacientes>60 años con HTA (sistólica/diastólica o sistólica aislada) han puesto de relieve una disminución de morbimortalidad cardiovascular con ttantihipertensivo. • Se pueden utilizar cualquiera de los cinco grupos de fármacos en consonancia con las guías generales. • En HT sistólica aislada se ha indicado el efecto beneficioso de Tiazidas y CA. En subanálisis de otros ensayos también se ha observado eficacia de los ARA II • Las dosis iniciales deben ser menores y el ajuste más gradual debido a la mayor posibilidad de efectos indeseables. Pueden ser necesarios dos o más fármacos. • Se debe determinar la PA en bípedestación a fin de detectar hipotensión postural. • En > de 80 años no se ha demostrado de forma concluyente los beneficios del tratamiento antihipertensivo. Sin embargo no existe ninguna razón para interrumpir un tt eficaz y bien tolerado

13. TRATAMIENTO EN DIABETICOS • Deben fomentarse intensamente las medidas no farmacológicas(Disminución de peso y de consumo de sal) • El tt con fármacos puede iniciarse con valores normales-altos de PA (sobre todo en presencia de microalbuminuria) • Puede utilizarse cualquier fármaco efectivo y bien tolerado. Un IECA o ARA II debe ser un componente habitual del tt ya que permiten obtener cierta protección adicional al descenso de PA en la aparición y progresión de la lesión renal. • Vigilar la aparición de hipotensión postural • Se deben evitar los BB y diuréticos tiazídicos en monoterapia o combinaciones de ambos por el efecto desfavorable sobre las cifras de glucosa.

14. TRATAMIENTO EN DISFUNCION RENAL • Objetivos del tratamiento: • Control estricto de la PA • Disminuir la proteínuria a valores lo más próximos posible al normal • Suele ser necesario un tt combinado para alcanzar los objetivos de PA (incluídos diuréticos del asa) • Para reducir la proteínuria es necesario un ARA II ó un IECA o la combinación de ambos. • Dado el RCV extremadamente alto, se debe considerar la adición de una estatina y tt antiagregante plaquetario

15. TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • El ttantihipertensivo reduce episodios de ictus y resulta beneficioso tanto en niveles de PA altos como normales-altos. • Se pueden utilizar todos los fármacos disponibles y sus razonables combinaciones. • Los datos de los ensayos clínicos se han obtenido principalmente con IECA y ARA II con/sin tt diurético convencional. Serán necesarios nuevos datos antes de poder establecer sus propiedades de protección cerebrovascular específicas. • En ictus agudo, el ttantihipertensivo debe iniciarse cuando el estado clínico esté estable. • En estudios observacionales se ha observado una relación positiva del declive cognitivo y la incidencia de demencia con los valores de PA. Hay indicios de que pueda retrasarse de alguna forma su aparición con el ttantihipertensivo.

16. ENFERMEDAD CORONARIA E INSUFICIENCIA CARDIACA • En pacientes con antecedentes de IAM, la administración temprana de BB, IECA o ARA II reduce recurrencias de IAM y episodios mortales • En enfermedad coronaria crónica el tt es beneficios obteniéndose este ya cuando partimos de cifras 140/90 y alcanzamos cifras de 130/80. Se pueden usar toda las clases de fármacos siendo este efecto beneficioso dependiente de la disminución de la PA. • En ICC el tt debe basarse en el empleo de tiazidas, diuréticos del asa , BB,IECA,ARA II así como antialdosterónicos añadidos a los diuréticos. Se deben evitar los CA salvo que sean necesarios para controlar la PA o los síntomas anginosos. • La IC diastólica es frecuente en pacientes con antecedentes de HT y comporta un mal pronóstico. No existe evidencia de la superioridad de fármacos antihipertensivos específicos.