CLASSIFICAZIONE DEI CALCOLI BILIARI

1. TIPI DI CALCOLI LOCALIZZAZ. CONTENUTO IN COLESTEROLO PRINCIPALI COSTITUENTI % RADIOOPACHI Colesterolo puro Colecisti, Vie biliari > 75% Colesterolo 0 Colesterolo misti Colecisti, Vie biliari > 25% - < 75% Colesterolo, bilirubina, calcio 15 Pigmentari neri Colecisti, Vie biliari < 10% Bilirubinato di calcio, calcio fosfato e carbonato 60 Pigmentari marroni Vie biliari < 25% Bilirubinato di calcio, palmitato di calcio 0 CLASSIFICAZIONE DEI CALCOLI BILIARI

2. RELAZIONE TRA ASPETTO RADIOLOGICO E COMPOSIZIONE CHIMICA DEI CALCOLI BILIARI Calcoli 10% 90% Radioopachi Radiotrasparenti 75% 25% 80% 20% Pigmentari Colesterolo Pigmentari

3. FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLI BILIARI

4. EPIDEMIOLOGIA DELLA CALCOLOSI COLESTEROLICA • In Italia, circa il 10% degli uomini ed il 20% delle donne (popolazione adulta) ha i calcoli o è già stato colecistectomizzato • Il 70-80% delle persone con i calcoli è asintomatico (non ha mai avuto coliche biliari) • La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l’età

5. EPIDEMIOLOGIA DELLA CALCOLOSI COLESTEROLICA • L’1.5-3% dei soggetti con colelitiasi inizialmente asintomatica presenta coliche biliari • Solo lo 0.3% della calcolosi asintomatica sviluppa una complicanza • Quando la calcolosi diventa sintomatica vi è un’elevata frequenza di recidive e complicanze

6. PATOGENESI DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA Patogenesi multifattoriale Dieta, obesità, ormoni Cristalli di colesterolo monoidrato nella bile colecistica Secrezione di bile eccessivamente satura in colesterolo da parte del fegato Alterata funzionalità colecistica Predisposizione genetica

7. LITIASI BILIARE COLESTEROLICA • La bile è una soluzione acquosa in cui il colesterolo è veicolato all’interno di micelle e vescicole. • Le micelle rendono solubile il colesterolo poichè sono costituite da colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari. • Le vescicole contengono colesterolo non solubile poiché sono costituite da colesterolo e fosfolipidi • Il diverso rapporto tra micelle e vescicole dipende da: - diluizione della bile - composizione in acidi biliari.

8. LITIASI BILIARE COLESTEROLICA • Esiste una capacità critica di solubilizzazione del colesterolo da parte degli acidi biliari e dei fosfolipidi, superata la quale la bile diventa soprasatura di colesterolo • Quando il colesterolo è in eccesso nella bile, si formano cristalli di colesterolo monoidrato

9. MICELLE MISTE VESCICOLE Composizione lipidica Colesterolo + Fosfolipidi + Sali biliari Colesterolo + Fosfolipidi Diametro (nm) 2-12 20-80 Forma Discoidale? Cilindrica? Sferiche Tendenza a formare cristalli di colesterolo Bassa Notevole Quantità nella bile dei pazienti con calcolosi rispetto ai controlli = STRUTTURE DI TRASPORTO DEL COLESTEROLO NELLA BILE

10. LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Colesterolo non solubilizzato Vescicole Micelle Cristalli di colesterolo monoidrato

11. LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Ruolo degli acidi biliari Nei pazienti con calcolosi colesterolica Il pool totale degli acidi biliari nel circolo entero-epatico è diminuito La concentrazione biliare dell’acido desossicolico è aumentata

12. LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Ruolo dell’acido desossicolico • L’acido desossicolico (secondario), particolarmente idrofobo, è in grado di legare maggiori quantità di colesterolo, rispetto agli altri acidi aumento colesterolo nella bile • L’aumentata concentrazione di acido desossicolico è correlata ad un prolungamento del tempo di transito intestinale che favorisce il catabolismo dell’acido colico (primario) a desossicolico, ad opera di deidrossilazione batterica • La dieta ricca di zuccheri e povera di fibre induce flora batterica fermentativa e rallenta il tempo di transito aumentata sintesi di acido desossicolico

13. SOPRASATURAZIONE COLESTEROLICA DELLA BILE Percentuali molari di colesterolo, sali biliari e fosfatidilcolina Modificazione Contenuto in acqua della bile Bile soprasatura Bile sottosatura Micelle + vescicole Micelle Solo se presente un altro cofattore patogenetico Cristalli di colesterolo monoidrato nella bile No cristalli

14. LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Bile soprasatura prodotta dall’epatocita Cristalli di colesterolo in soluzione Aggregazione dei cristalli di colesterolo (fango biliare, microlitiasi = diametro < 2 mm) Formazione di calcolo di colesterolo puro all’interno della colecisti Deposito di sali di calcio nel calcolo (calcoli calcificati)

15. CALCOLO DI COLESTEROLO MISTO

16. PATOGENESI DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA Sopra-saturazione colesterolica della bile Aumentata quantità di vescicole nella bile colecistica Ipomotilità colecistica CRISTALLI Proteine antinucleanti o proteine pronucleanti nella bile colecistica

17. CALCOLOSI COLECISTICA Ruolo della contrattilità della colecisti I pazienti con calcoli presentano: • volume della colecisti a digiuno (basale) maggiore rispetto a quelli non litiasici • difetto di svuotamento in circa il 30% dei casi Stasi biliare endo-colecistica

18. CONTRATTILITA’ COLECISTICA NEI PAZIENTI CON COLELITIASI DI COLESTEROLO Ipocontrattori (28%) Normocontrattori (72%)

19. PROTEINE ANTINUCLEANTI NELLA BILE COLECISTICA • I fattori antinucleanti ritardano la formazione e riducono la velocità di crescita dei cristalli di colesterolo • Dati a sostegno dell’esistenza di proteine “Anti-nucleanti” / “Pro-nucleanti” (muco e proteine della flogosi) nella bile colecistica: • Circa il 60-70% dei soggetti senza calcoli, nonostante abbia la bile colecistica soprasatura, non forma cristalli di colesterolo • Nella bile di soggetti portatori di calcoli il colesterolo tende a formare calcoli più rapidamente (6-7 gg) che nei soggetti non portatori di calcoli (15-20 gg) • Non vi è tuttavia alcuna dimostrazione che i soggetti senza calcoli, ma con la bile soprasatura, abbiano nella bile più proteine antinucleanti dei calcolotici

20. FATTORI DI RISCHIO DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA • Fattori che si associano alla colelitiasi colesterolica : • Obesità • Sesso femminile • Invecchiamento • Numero di gravidanze • Ipertrigliceridemia • Ipocolesterolemia • Farmaci ipolipemizzanti (clorofibrato, colestiramina) • Familiarità • Diete a basso contenuto calorico / di fibre

21. PATOLOGIE ASSOCIATE ALLA COLELITIASI COLESTEROLICA Diabete Cirrosi epatica Angina pectoris Infarto del miocardio Ulcera peptica Patologia / Resezione dell’ileo terminale (mancato riassorbimento dei sali biliari) Patologie che richiedono NTP (mancata contrazione della colecisti)

22. PATOGENESI DELLA CALCOLOSI PIGMENTARIA Carico di bilirubina al fegato (iperemolisi) Bilirubina non coniugata nella bile Idrolisi della bilirubina coniugata nella bile (Glicuronidasi batteriche e non; idrolisi non enzimatica) Calcoli Pigmentari Neri Funzionalità della mucosa colecistica (difetto di acidificazione della bile) Calcio libero nella bile Calcoli Pigmentari Marroni Idrolisi della fosfatidilcolina nella bile (Fosfolipasi batteriche e non; idrolisi non enzimatica) Ac. Palmitico libero nella bile

23. CALCOLI PIGMENTARI NERI

24. FATTORI DI RISCHIO DELLA CALCOLOSI PIGMENTARIA • Le patologie che si associano alla calcolosi pigmentaria sono: • Malattie emolitiche • Cirrosi epatica • Fibrosi cistica • Infezioni delle vie biliari calcoli neri calcoli marroni

25. CLINICA DELLA COLELITIASI • La colica biliare è il sintomo caratteristico della calcolosi colecistica • Dolore all’epigastrio e/o all’ipocondrio destro di durata non inferiore ai 30 minuti • Dolore irradiato al dorso, per lo più a destra, in sede sotto-scapolare • La dispepsia non dolorosa non è in genere causata dalla colelitiasi, bensì da patologie / disturbi funzionali del tratto digestivo superiore

26. DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI • ECOGRAFIA : accurata valutazione di calcoli e fango biliare valutazione della contrattilità e della parete della colecisti (Colecistochinina / Ceruleina) • CT SCAN: • Dimensioni dei calcoli • Grado di calcificazione dei calcoli • Natura dei calcoli (scarsa accuratezza)

27. DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI • ECOGRAFIA : - documentazione di calcolo - dilatazione biliare • MRCP : - morfologia delle vie biliari intra- / extra-epatiche - scarsa accuratezza per calcoli < 5 mm e pre-papillari • EUS : - microlitiasi / fango biliare - calcolosi pre- / intra-papillare • ERCP : - accurata morfologia biliare e della giunzione bilio-pancreatica - rischio di complicanze

28. LITIASI DELLA VIA BILIARE Calcoli di piccole dimensioni, microcalcoli (< 2 mm) e fango biliare sovente non sono visibili con ecografia / MRCP / TC / ERCP ma solo con EUS La calcolosi non documentata del coledoco determina nel tempo la disfunzione dello sfintere di Oddi La presenza di dolore biliare recidivante associato a colestasi è indicativa di microlitiasi/ fango biliare e/o disfunzione dello sfintere di Oddi, anche se non documentati

29. Bassa probabilità per calcolosi del coledoco EUS MRCP Sensibilità 98% 94% Specificità 95% 72% PPV 90% 62% NPV 100% 96% Materne R et al. Endoscopy 2000

30. COMPLICANZE DELLA COLELITIASI Fistole bilio-digestive Ileo biiare Calcoli nella colecisti Colecistite acuta Perforazione colecisti Peritonite Ostruzione dotto cistico Idrope Empiema Colestasi Colangite acuta Migrazione nel dotto cistico Compressione epatico comune Pancreatite acuta Colestasi Migrazione nel coledoco Ostruzione coledoco Colangite acuta Emobilia

31. COMPLICANZE DELLA COLELITIASI • Presenza di calcoli nella colecisti • Colecistite Acuta: nel 90-95% dei casi è associata alla calcolosi. Può essere flemmonosa o gangrenosa (favorita dal decubito dei calcoli sulla parete) • Perforazione: possibile grave sequela della colecistite acuta. Mortalità del 30% per peritonite • Fistole Bilio-Digestive: secondarie ad aderenze pericolecistiche da colecistiti ricorrenti. Se migrano calcoli grandi, si ha ileo biliare

32. COMPLICANZE DELLA COLELITIASI • Ostruzione del dotto cistico • Idrope della colecisti: l’ostruzione del dotto cistico provoca aumento del volume dell’organo per accumulo di liquido trasparente con mucina ed elettroliti • Empiema della colecisti: eventuale complicanza ulteriore dell’idrope per suppurazione del liquido endoluminale

33. COMPLICANZE DELLA COLELITIASI • Migrazione di calcoli nel dotto cistico con compressione sull’epatico comune (Sindrome di Mirizzi) • Colestasi extraepatica • Colangite acuta: se non trattata precocemente provoca grave stato settico • Emobilia: erosione della parete della via biliare principale con rottura di un vaso sanguigno ed emorragia nel canale intestinale

34. COMPLICANZE DELLA COLELITIASI • Migrazione di calcoli nella via biliare principale • In più del 70% dei casi i calcoli del coledoco sono di origine colecistica. Talora possono passare spontaneamente in duodeno • Pancreatite acuta: la calcolosi del coledoco è la causa più frequente di pancreatite acuta • Colangite acuta • Ittero ostruttivo

35. CANCRO DELLA COLECISTI • La prevalenza autoptica è dello 0,43% nei non litisiaci e dell’1,8% nei portatori di colelitiasi • Diagnosi tardiva (già metastasi per contiguità ed a distanza). Il 75% dei carcinomi della colecisti sono diagnosticati quando sono inoperabili. • La mortalità ad un anno dalla diagnosi è di oltre il 90%. Solo il 5% di sopravvivenza a 5 anni

36. TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI BILIARE • Trattamento dei sintomi (colica biliare) • Trattamento della calcolosi della colecisti • Trattamento delle complicanze: - colecisti - vie biliari

37. TRATTAMENTO DELLA COLICA BILIARE NON ESISTE UNA TERAPIA PREVENTIVA TERAPIA • La terapia si basa su antispatici e antidolorifici per via parenterale • Antispatici • Analgesici ad azione centrale (Non lamorfina perché provoca spasmo dello Sfintere di Oddi) • FANS (potenti inibitori della prostaglandine)

38. TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI Sintomatica (coliche) Sintomatica (coliche) Asintomatica - calcoli radiotrasparenti - fango biliare - assenza di calcificazioni - colecisti funzionante Colecistectomia (urgenza/elezione) Attesa SI - diabetici giovani - donne che vogliono gravidanze - richiesta del paziente Dissoluzione orale (acidi biliari) Colecistectomia Insuccesso o recidiva

39. TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE DELLA LITIASI BILIARE Colecistite acuta Empiema della colecisti Calcolosi del coledoco Ostruzione del dotto cistico - ERCP - PTC - Chirurgia Colecistectomia (urgenza/elezione) Colecistectomia ERCP Disfunzione dello sfintere di Oddi SI ERCP

40. LITIASI DELLA VIA BILIARE Fattori predittivi di calcolosi del coledoco Età > 55 aa Documentazione / sospetto US di calcoli Diametro del coledoco > 6 mm (con colecisti) Bilirubina diretta > 51 micromol/l Colestasi persistente 72 ore dopo la colica Tutti i fattori presenti: probabilità di litiasi = 95% Assenza di un fattore: probabilità di litiasi = 20%

41. COLESTASI Sospetta calcolosi del coledoco In presenza di fattori di rischio :ERCP procedura di prima scelta - terapeutica - costo / efficace In assenza di fattori di rischio :MRCP procedura di prima scelta ma ridotta sensibilità e specificità - calcoli < 5 mm - vie biliari non dilatate EUS / ERCP

42. ERCP Colangio-pancreatografia retrograda transpapillare Papilla di Vater

43. Papilla di Vater Anatomia endoscopica Plica semicircolare trasversa Caruncula Orifizio Frenulo

44. Sfintere di Oddi Sfintere proprio: - extra-duodenale - parete duodenale Infundibulo biliare: - parete duodenale - sottomucosa Sfintere comune: - sottomucosa - papilla di Vater

46. Papillosfinterotomia endoscopica Sezione dello sfintere biliare

47. Papillosfinterotomia Endoscopica Estensione della sezione sfinteriale

49. Endoscopic biliary sphincterotomy