Stress et somatisations

1. Stress et somatisations Dr Jean-Michel Thurin Ecole de psychosomatique D.U. stress, traumatisme et pathologies www.ecole-psychosomatique.org- www.techniques-psychotherapiques.org Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

2. Notre programme … • Définition et caractéristiques générales du stress • « Le » stress « une constellation » de stress • Bref, durable, chronique ; précoce ; de tel type ; chez tel individu ; dans tel environnement • Conséquences du stress • Stress et traumatisme • Modèle général • Un stress chronique, le stress professionnel • Troubles psychiques • Pathologies gastro-intestinales • Dermatologie • Maladies auto-immunes • Thérapeutiques • Pharmacologiques • Hygiène et psychothérapiques Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

3. Stress: définition • Le stress est un processus biologique • Il est engagé par tout ce qui anime un être vivant ou le conduit à se défendre • Événements/situations « psychiques » • Événements/situations « somatiques périphériques » • Sa réponse utilise quatre grands systèmes • 1) nerveux central; 2) nerveux autonome; • 3) neuroendocrinien; 4) immunitaire • Son objectif premier est l’adaptation (« au service de l’instinct de vie » Freud) • « réponse non spécifique que donne le corps à toute demande qui lui est faite » « délimitée en 3 temps » Selye Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

4. Événements psychiques(stress cognitifs) Deux origines pouvant s’additionner Infectieux, toxiques, blessures et chocs Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

5. Un processus, quatre systèmes • Système nerveux central • Système nerveux autonome • Système neuroendocrinien • Système immunitaire Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

6. Récepteurs aux corticoïdes Neuromédiateurs(NA, 5HT,glut,…) HIPPOCAMPE INF, INF, IL1, IL6, TGF Récepteurs aux cytokines HYPOTHALAMUS AMYGDALE Vasopressine CRF CRF SNA NEOCORTEX Locus Coeruleus Raphé nucleo Réactions comportementales HYPOPHYSE POMC ACTH B-endorph INF, INF, IL1, IL6, TGF Endoxines CORTICOSURRÉNALES Neuromédiateurs Cortisol Hormones Actions métaboliques Quatre systèmes, des médiateurs, des récepteurs, et des régulations Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations D’après Jacque et Thurin, 2002

7. Effets comportementaux et fonctionnels du HHS(hypothalamo-hypophyso-surrénalien) et du SI Changements comportementaux chez le rat - renforcement de la phobie - réduction de la réponse aux tests de conflit - réduction de l ’interaction sociale - réduction de l ’appétit - réduction de la réceptivité sexuelle - réduction du déplacement - augmentation des comportements de toilettage • Changements comportementaux chez le singe, ressemblant à une réaction désespoir à la rupture du lien d ’attachement Stress psychique Réduction des ondes lentes du sommeil et de l ’hormone de croissance chez l ’humain - Hypothalamus CRH Hypophyse Cytokines ACTH Cortisol Suppression de l ’activité splénique des cellules NK chez le rat - Augmentation de la pression sanguine et tachycardie - Réduction de l ’activité gastro-intestinale Corticosurrénale SI Stress immunitaire Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

8. Les trois temps du stress « ensemble des phénomènes généraux non spécifiques provoqués par l'exposition soudaine de l'organisme à un agent nocif, à un stimulus, à un stress, auquel cet organisme n'est pas adapté » « ensemble des réactions non spécifiques qui caractérisent le moment où l'organisme cesse de pouvoir s'adapter au stimulus auquel il est soumis » «  ensemble des réactions non spécifiques provoquées par l'exposition prolongée de l'organisme à des stimuli nocifs auxquels il s'est adapté au cours de la réaction d'alarme »  Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

9. Le stress et sa durée Syst. sympathique et endocrinien immunitaire Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

10. Le stress et sa durée Stress chronique et allostasie* * effets biologiques à long terme de la régulation à court terme Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

11. Le stress et sa durée Critères paracliniques de la charge allostatique (dits de « Mc Arthur ») • Hyperactivité chronique • Fréquence cardiaque, Pression artérielle systolique et diastolique • Rapport ceinture-hanche, indice du métabolisme à long terme et du dépôt de charge adipeuse, considéré comme influencé par activité glucocorticoïde accrue • Cholestérol total et lipoprotéines plasmatiques de haute densité (HDL) • Hémoglobine glycosilée, mesure intégrée du métabolisme du glucose sur une durée de plusieurs jours • Cortisol urinaire sur 12 h ; cortisol salivaire matin et soir pendant 4 jours • Adrénaline et noradrénaline urinaires sur 12 h • Diagnostic sur niveau relativement haut de différentes mesures • Possibilité de prédiction à 2 ans 1/2 de risque accru de troubles cardiovasculaires, de déclin physique et cognitif et de mortalité Seeman T.E, Singer B.H, Rowe R.I, Horwitz R.I, McEwen B.S. Price of adaptation – allostatic load and its health consequences : McArthur studies of successful aging. Arch. Intern. Med. 157 :2259-2268 Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

12. Le stress et son moment • Le stress précoce par négligence ou par abus accroît le risque d’état de stress post traumatique tout au long de la vie et dans des circonstances actualisées (chez 1/3 des personnes concernées / 10%) • Les victimes d’abus physique ou sexuel durant l’enfance, sont à l’âge adulte à risque considérablement plus important, qu’il s’agisse des maladies mentales (dépression, anxiété, …) ou de troubles tels que les maladies cardiaques et le diabète • Dans certaines études, les conséquences d’une négligence durable sont plus importantes que celles de l’abus Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

13. Génétique Environnement précoce F D Développement de la Réactivité au stress Modification des interactions Réactivité au stress modeste Risque réduit de trouble Réactivité au stress accrue Risque augmenté de troubles mentaux et somatiques liés au stress Stress précoce, génétique, environnementModèles animaux • Vocalisation à la séparation -> comportements désespoirmanque de chaleur, de nourriture, de stimulation tactile de la mère = facteur de risque • Handling : brève période de séparation quotidienne (3-15 mn) : réduit réponse comportementale et endocrinienne au stress toute la vie = facteur de résilienceUne séparation plus longue (3-6 heures) accroît la réponse = facteur de risque -> augmentation de la sécrétion de CRF -> adrénaline et sérotonine -> augmentation corticoïdes à l’âge adulte • Les séparations brèves entraînent un renforcement des soins (léchage/caresses) de la mère • Différences suivant génétiqueTransmission des effets du comportement maternel sur générations suivantes • Implication de la préparation de la mère à l’angoisse /souriceaux : plus les mères sont anxieuses, moins elles sont positives envers leurs bébés L'exposition au stress durant la phase précoce de la vie peut produire des changements dans l'axe HHS (et de ses régulations) qui vont persister chez l'adulte, et constituer un facteur de risque de développement de troubles. L'importance de ces effets dépend à la fois de la vulnérabilité génétique et des réponses de l'environnement Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations D’après Francis et al.,1999 D’après Felitti et al.,1998

14. Le stress et sa qualité Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

15. Le stress et l’individu • Chacun a son seuil d’intensité qui le fait réagir et son style de réponse • Cette variabilité dépend de différents facteurs • Age, fatigue, maladie, … • Réactivité, vulnérabilité et facteurs de contexte • A) Génétiques • B) Familiaux (histoire familiale) • C) Personnalité, neurocognitifs et intellectuels • D) Biographiques (sensibilisation) • E) Sociaux (contexte professionnel, familial,…) • F) Psychopathologiques • G) Psychophysiologiques • Risque s’exprime dans les réactions immédiates • Leur intensité et leur durée Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

16. Stress et environnement psychosocial • Cancer (Maunsell 1995) • 224 femmes avec un diagnostic récent de cancer du sein. interrogées pour savoir si elles avaient eu un confident avec lequel elles avaient parlé de leurs problèmes personnels dans les 3 mois suivant leur opération. • suivies durant 7 ans. Le pourcentage de survie chez les femmes sans confident était 56% et de 72% pour les femmes avec au moins un confident. Les pourcentages de survivantes à 7 ans s’accroissaient suivant que les femmes rapportaient avoir respectivement 0, 1 ou 2 confidents. • Le pourcentage de mortalité associé avec la variable soutien social a été comparé au pourcentage de mortalité associé au traitement médical. réduction de la mortalité relative en 7 ans chez les femmes ayant au moins un confident de 16 % versus 6% trouvée chez les femmes qui se traitaient soit par la chimiothérapie soit par l’hormonothérapie, comparativement avec celles qui n’étaient pas traitées • Sida (Leserman 1999) • Quatre-vingt deux hommes séropositifs ont été suivis pendant 5 ans1/2. progression plus rapide vers le SIDA associée avec davantage d’événements stressants, davantage de symptômes dépressifs et moins de support social. Quand les trois variables sont analysées ensemble, le stress et le soutien social restent significatifs. A 5ans1/2, la probabilité d’avoir le SIDA est deux à trois fois plus importante parmi ceux qui sont au dessus de la moyenne pour le stress ou au dessous de la moyenne pour le soutien social en comparaison avec ceux qui sont respectivement au dessous de la moyenne pour le stress et au dessus pour le support social. Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

17. Conséquences du stress1. stress et traumatisme • Le traumatisme est un fait de mémoire issu d’un stress. • La persistance de l'effet du stress, traduit qu’il a été trop intense et/ou trop durable ou trop rapide,… • Il y a mémorisation et immobilisation d’une structure fonctionnelle dans l’actuel. Cette immobilisation va entraîner des effets de renforcement • La mémoire ne se limite pas à l’appareil psychique proprement dit. Elle peut concerner différents organes, appareils, systèmes. • A partir de quand on peut parler de traumatisme ? • A partir du moment où des manifestations pathologiques consécutives, psychologiques et somatiques, perdurent. Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

18. Trauma, maltraitances précoces 2 Différences individuelles (gènes, développement, style, expérience) MALADIE Troubles sommeil Cognition SNC Événements de vie majeurs SNA Réponses comportementales Charge allostatique TROUBLES “FONCTIONNELS“ HHS Métabolisme SI 3 Addictions Soutien social SANTÉ SANTÉ Conséquences du stress2. Histoire d’une maladie A. Réaction de stress aiguë B. Phase “allostatique“ C. Santé/Maladie Stress environnementaux (travail, domicile, voisinage) Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

19. Conséquences du stress3. Réseau central et réseaux locaux Les quatre systèmes centraux se retrouvent au niveau local Système neuroendocrinien Systèmeslocaux Système nerveux autonome Système immunitaire Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

20. Conséquences4. « panne » des régulations • Modèle général : déficit des systèmes de régulation • Absence de freination du système adrénergique ou immunitaire par déficit de cortisol (hypervigilance, inflammation) • Absence de freination du système cortisolique (dépression, troubles mémoire, …) Hypothalamus CRH Hypophyse ACTH Cortisol Corticosurrénale SI Organes Cytokines Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

21. Conséquences stress professionnel • Symptômes physiques (fatigue, céphalées, troubles gastro-intestinaux, troubles du sommeil …) • Signes comportementaux inhabituels (irritabilité, sensibilité accrue aux frustrations, méfiance …) • Autres comportements (usage d’alcool ou de psychotropes, acharnement au travail, absentéisme progressif et répété …) • Mais aussi : désinvestissement professionnel, diminution de l’accomplissement personnel, dépréciation professionnelle, labilité émotionnelle … Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

22. Troubles psychiques • Dépression • Événements de vie stressants durant l’enfance, incluant l’abus ou la négligence, importants prédicteurs de la dépression [In Kandel, 56-61]. • Abus sexuel enfance facteur de risque significatif pour syndrome dépressif majeur et dysthymie. Présentation clinique dépression peut être modifiée avec des signes neurovégétatifs inversés. TS (Putman, 2003) • Chez les patients déprimés, les neurones CRF sont hyperactifs (Nemeroff et al.). Hyperfonctionnement de l’axe HHS et hypercortisolémie dans environ 50% des dépressions (Holsboer) ; baisse du nombre des récepteurs aux glucocorticoïdes. Réduction du volume de l’hippocampe. • État de stress post traumatique • 1) ré-expérience du trauma avec pensées intrusives ; 2) évitement ; 3) hyper vigilance avec troubles du sommeil et de la concentration • hypocholestérolémie et hyperactivité sympathique • Troubles de la personnalité(Johnson et al. 1999) • Les abus sexuels sont associés de façon significative avec une élévation des niveaux de symptômes pour pathologies borderline, hystrioniques Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

23. Troubles psychiques • Conduites addictives (Simpson et al. 2002) • Parmi les femmes et les adolescentes en traitement pour une addiction, taux d’abus sexuel durant l’enfance x 2 vs population générale • Surstimulation des récepteurs et dégradation de leur sensibilité • Troubles bipolaires(Leverish et al. 2002) • 631 patients suivis en ambulatoire 49% F et 36% H abus physique ou sexuel durant enfance/adolescence. Association troubles personnalité et addictions. • Troubles psychotiques (Rosenberg et al. 2001) • Read et Col. traumatisme impliqué dans l’origine ? Vulnérabilité secondaire et implication dans déclenchement rechutes. Il y aurait même (Read et al. 2003) une relation significative entre abus sexuel durant l’enfance et hallucination. • Kilcommons et Morrison 2005. 32 personnes avec diagnostic psychose. 94% : au moins un événement traumatique. ESPT actuel chez 53%. sévérité du trauma associée avec sévérité ESPT et expériences psychotiques. Agression physique associée avec symptômes psychotiques positifs et agression sexuelle spécifiquement associée à hallucinations. Processus dissociatifs et croyances négatives consécutifs trauma associés à expérience psychotiques (hallucinations). Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

24. Relations Neuro-Digestives Gastro-intestinal • Stress impliqué dans deux grands cadres nosologiques : TFD et MICI • TFD : Troubles fonctionnels digestifs : 30-50% consultations spécialité • MICI : Maladies inflammatoires cryptogénétiques intestinales (Crohn et RCH) • Antécédents d’abus sexuel retrouvé chez environ 30% des malades • Le stress intervient sur • Aigu : • motricité inter-digestive réduite chez sujets sains • accélération du transit colique et / fréquence des selles • Hypersensibilité d’origine centrale et périphérique • Hyperactivité sympathique et hypo parasympathique • Réaction d’amplification aboutissant à un processus d’inflammation • Dans le Crohn, réduction de l’activité anti-inflammatoire par l’axe HHS du fait du stress chronique. Aggravation et réinduction par stress d’une colite expérimentale. • Altération des fonctions immunes et augmentation de la perméabilité intestinale Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

25. épiderme fs f gse derme ma fp gsu hypoderme ct sa sv Dermatologie • La peau est une cible privilégiée du Stress : Afférences centrales et locales • Étroitement dépendante de l’état de fonctionnalité du système immunitaire et du système nerveux. • Glandes sudoripares sous contrôle adrénergique • Riches terminaisons sensitives et motrices • Il existe des médiateurs et des cellules immunitaires dans l’épiderme et le derme : système neuro-endocrino-immunitaire local. • Action centrale de la CRH sur alopécie après choc émotionnel • hormone de croissance et cortisol peuvent entraîner • atrophie de la peau et réduction de croissance des cheveux, • hormones sexuelles interviennent pratiquement à tous les niveaux, • hormones thyroïdiennes peuvent entraîner profondes altérations de la peau; • Cytokines (médiateurs immunité) interviennent sur cicatrisation et pigmentation • Addition d’effets : expérience de sensibilisation au toluène + stress psychosocial Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

26. épiderme fs f gse derme ma fp gsu hypoderme ct sa sv Dermatologie • Dermatoses inflammatoires : • dermatite atopique : stress responsable poussées dans 45% cas. • exemple, le tremblement de terre de Hanshin en 1995 entraîna une exacerbation de la dermatite atopique chez 38% des patients dans les zones de destruction totale, 34% dans les zones de destruction partielle et 7% dans les zones voisines. • acné, psoriasis, eczéma : psychopathologie et pour 40% stress dans relations • Deux groupes dans le psoriasis : stress dépendant ou non. La proportion de patients dont le psoriasis serait stress-dépendant atteindrait 50 à 100% et le délai d’apparition de nouvelles lésions après un stress irait d’un jour à un mois. • Dans une étude séparant les malades atteints de psoriasis en deux groupes, il apparaît que les mauvais répondeurs au stress sont ceux dont le psoriasis est le plus grave et le score de somatisation le plus élevé. • Pelade : les fibres nerveuses contrôlent de manière étroite toutes les fonctions cutanées, parmi lesquelles la croissance pilaire et l’immunité cutanée. Au cours de la pelade, les follicules pileux sont détruits par des lymphocytes. • Les cliniciens constatent souvent que les poussées de pelade surviennent après des stress: deuil, séparation, peur de la mort, déracinement • Il semblerait que la pelade survienne chez des patients dont la réaction au stress est inappropriée du fait d’un terrain dépressif. • Diverses études montrent un lien entre des évènements stressants et le déclenchement d’une pelade dans 12 à 85% des cas . Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

27. Maladies auto-immunes • Ce sont surtout les stress quotidiens qui paraissent influencer les fluctuations de la symptomatologie (technique de l’agenda avec mesures physiologiques et psychologiques répétées). Mais stress quotidiens liés aussi aux distorsions de la réalité issues de traumatismes précoces. • Association fréquente de dépression à polyarthrite rhumatoïde • A noter que la « dépression nerveuse » peut s’accompagner d’une activité immunitaire accrue (on considère habituellement l’inverse avec une cortisolémie /) Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

28. Fatigue chronique, fibromyalgies • L'hypocortisolisme ne se rencontre pas que dans l'ESPT, mais également dans les états de stress chronique, ainsi que dans certains troubles somatiques • Ces troubles incluent le syndrome de fatigue chronique, le burn-out, la fibromyalgie, l'arthrite rhumatoïde et l'asthme. Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

29. Thérapeutiques • Différents temps du stress • Des effets qui peuvent brefs, durables ou tardifs. • Le stress aigu intense est différent du stress chronique et des conséquences secondaires tardives. Cependant, cette notion de tardif peut être trompeuse car une des caractéristiques du traumatisme est précisément son actualité persistante à partir d’un signal qui l’évoque. • De façon générale, la tendance actuelle est de repérer très tôt la mise en place d’un état pathologique et d’arrêter le plus rapidement possible le développement du processus. Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

30. Thérapeutiques médicamenteuses • État de stress post-traumatique • Quelque soient symptôme prédominant, nature du traumatisme, comorbidité, âge, • AD inhibiteurs de la recapture de la sérotonine • Intérêt des benzo controversé et utilisation déconseillée • Anticonvulsibiants (Tégrétol, Dépakine) éventuellement • B-bloquants • Retentissements cardiovasculaires • L’hyperréactivité au stress de certains sujets peut entraîner les effets délétères d’un système sympathique déjà fortement activé • On retrouve à ce niveau la notion de stress comme « contrainte », « pression » sur les parois vasculaires. Actions sur le système sympathique. • B-bloquants, Inhibiteurs canaux calciques (ICC), Inhibiteurs enzyme de conversion (IEC), anti-hypertenseurs d’action centrale Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

31. Thérapeutiques médicamenteuses • Retentissement endocrino-métaboliques • Utilisation de médicaments anti-corticoïdes • Kétoconazole efficace sur manifestations somatiques liées à baisses défenses immunitaires (mycoses) • et métyrapone protège de diverses atteintes cérébrales • DHEA-S comme antagoniste corticoïdes : action non confirmée. • Cerveau • Anti-glucocorticoïdes, anti-glutamates, anti-opioïdes seraient logiques (conséquences cognitives liées au stress) Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

32. Hygiène de vie et traitements psychothérapiques • Hygiène de vie • Faire un bilan des « adaptations pathologiques » (addictions, hyperactivité) • Il ne suffit évidemment pas de demander au patient de les interrompre magiquement, mais le situer comme aspect aggravant du problème. Les explications des implications psychophysiologiques de ces conduites sont plus efficaces que les interdits. • Insister pour que la personne se dote d’un espace personnel où elle peut penser, rêver, imaginer, etc.et poser la question de savoir pourquoi elle ne le fait pas, ne sait pas dire non, etc. • Voir l’alimentation, mais aussi comment les repas sont pris. • Périodes de repos, sieste, etc. Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

33. Hygiène de vie et traitements psychothérapiques • Méthodes de relaxation • Prise de conscience du corps et de la possibilité de le détendre • Conduit à réduire la réaction physiologique d’éveil (système adrénergique) • Diminution fréquence cardiaque • Relâchement musculaire • Vasodilatation périphérique • Baisse de la TA • Baisse du taux des catécholamines circulantes et des réactions émotionnelles limbiques Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

34. TCC • Indiquées dans les troubles isolés, les situations de stress circonscrites, sans implication de traumatismes antérieurs ayant laissé des ravages au niveau de la personnalité, de la construction subjective, etc. • L’objectif est de réduire les réactions conditionnées directes (réaction enclenchée par un signal) • Les thérapies comportementales de désensibilisation sont plus indiquées que celles de « restructuration cognitive » pour les phobies et les ESPT • Thérapies d’exposition : un ensemble de techniques conçues pour aider les patients à se confronter à leurs objets, situations, souvenirs, et images de peurs (par ex., désensibilisation systématique, immersion) • Elles sont généralement associées à un programme de gestion de l’anxiété et de rationalisation cognitive (l’avion n’est statistiquement pas dangereux …) Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

35. Psychothérapies psychodynamiques • Indications : ESPT complexes, états limites (troubles borderline, narcissiques, addictions), troubles psychosomatiques. • Trois grands registres d’intervention : • Abréaction et relation aux sentiments • Liens et développement de la personnalité, • Conflits psychique Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

36. Psychothérapies psychodynamiques • Abréaction • Rouvrir l’expression affective (alexithymie) ; soutenir la connexion avec les sentiments • expression, catharsis, interprétation des modes de défense, confrontation avec résistances actuelles, interprétation d’idées et d’émotions rejetées • Développement de la personnalité • Importance de la structuration du cadre et du travail sur la sécurité de base, problèmes d’attachement et de séparation, traumatismes précoces (carences, maltraitances, insécurité) • Construction de la subjectivité : • réaménager les liens, la confiance, • soutien narcissique, clarification des valeurs, • permettre la coexistence de représentations opposées, • projets, désirs (souvent absents), dire non, se positionner, parler … • Travail sur les passages à l’acte • Analyse des conflits psychique • Confronter, clarifier et interpréter les conflits conscients et inconscients qui entravent la maîtrise des activités de vie Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations

37. Merci de votre attention … et de vos questions Réunion de l'ASCOM - Stress et somatisations