III Congresso Regionale

1. III Congresso Regionale della Società Italiana Cure Palliative  IL TESTAMENTO BIOLOGICO IN ITALIA. STATO DELL’ARTE Prof.Dr. Antonina Argo UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO DIPARTIMENTO DI BIOPATOLOGIA E BIOTECNOLOGIE MEDICHE E FORENSI

2. SI PUO’ RIFIUTARE QUALSIASITIPO DI TRATTAMENTO? GLI INTERVENTI DI SOSTEGNO VITALE, L’ALIMENTAZIONE E L’IDRATAZIONE ARTIFICIALE, COSTITUISCONO ACCANIMENTO TERAPEUTICO O LA LORO OMISSIONE REALIZZA UN’IPOTESI DI EUTANASIA PASSIVA? QUALE IL VALORE DI UNA VOLONTA’ TESTIMONIATA ?

3. IL TESTAMENTO BIOLOGICO LIVING WILL “Volontà espressa in vita” da un soggetto, riferita in modo particolare al proprio morire. È un documento con il quale una persona, dotata di piena capacità (competent), esprime la sua volontà circa i trattamenti ai quali desidererebbe o non desidererebbe essere sottoposta nel caso in cui, nel decorso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso informato (incompetent).

4. EVOLUZIONE DEI TESTAMENTI DI VITA • 1974, Christian Afirmation of Life (Associazione degli Ospedali Cattolici degli USA) • 1989, Testamento Vital (Conferenza Episcopale Spagnola) • 1992, Disposizioni di fine vita (Caritas Svizzera) • Società Americana per l’Eutanasia • Protecting Medical Decision Document (International Anti-Euthanasia Task Force) • 1990, Federal Patient Self Determination Act • 1990, Medical Treatment (Australia) • 1992, Carta dell’autodeterminazione (Consulta di Bioetica, Italia):richiesta di disporre totalmente della propria vita e della propria morte, sottendendo una volontà di eutanasia omissiva

5. INGHILTERRA: I CASI PRETTY E BLAND La Corte di Giustizia Europearespinse tutte le istanze della Pretty: confermò il diritto al rifiuto del trattamento medico in base alla CEDU (Convenzione Europea dei Diritti dell’Uomo) ma escluse che il diritto alla vita si estendesse fino a comprendere anche quello di morire. La Corte riaffermò la punibilità del suicidio assistito e la legittimità dell’eventuale incriminazione per il delitto di aiuto al suicidio. In Inghilterra le Advance Directives sono state regolamentate dal Mental Capacity Actdel 2005 ed entrate in vigore nel 2007.

6. OLANDA Rapporto della Commissione Governativa: nel 1990, su oltre 26.000 morti conseguenti ad esplicite decisioni mediche, oltre 15.000 riguardavano casi nei quali non era documentabile una chiara volontà dei pazienti. Legge n° 137/2001: riconosce l’Eutanasia come “atto legale”, seppure a certe condizioni, fin dall’età di 12 anni. Sussiste un reato qualora il medico non dia comunicazione di aver praticato l’eutanasia o il suicidio assistito o non abbia rispettato i cosiddetti «criteri di accuratezza». Qualsiasi intervento in tal senso deve essere, infatti, controllato da un’apposita commissione, nominata dal ministro della Giustizia. Agosto 2004: la magistratura ha autorizzato la clinica universitaria di Groningen a “sopprimere” bambini sotto i 12 anni senza speranza Ruolo cruciale dei medici, che rischiano di vedersi investiti delle scelte più decisive.

7. ITALIA: IL CASO WELBY • P. Welby, affetto da distrofia del fascio scapolo-omerale dall’età di 18 anni, con conseguente ingravescente insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione assistita), ma perfettamente lucido, chiede di morire. • Tribunale di Roma, 16/12/2006: “in assenza di una delimitazione giuridica di ciò che va considerato accanimento terapeutico”, sussiste “…il diritto di richiedere l’interruzione della respirazione assistita”, ma non si può accogliere la richiesta perché “trattasi di un diritto non concretamente tutelato dall’ordinamento” “VUOTO DI DISCIPLINA” In realtà, in tale contesto, il Tribunale di Roma doveva decidere sul diritto di decidere su se stessi Welby era perfettamente in grado di esprimersi e di decidere! Nonostante il responso della sentenza, il dott. R. pose fine alla vita di Welby.

8. Tribunale di Roma - Sent. n.2049 del 17/10/2007 (G.U.P) : - Il medico deve rispettare le volontà del suo assistito; - La ventilazione meccanica è un intervento terapeutico; - La Costituzione garantisce il divieto di T.S.O., sottolinea la necessità del consenso e la facoltà di rifiutare le cure o di interromperle: non esiste l’obbligo di curarsi. - La richiesta di interruzione della terapia aveva tutti i requisiti di validità:personale, autentica, informata, reale ed attuale. Il Giudice ha prosciolto il dottor R. perché non punibile sulla base dell’art. 51 c.p. (adempimento di un dovere) NON SI PUO’ PARLARE DI EUTANASIA NE’ DI SUICIDIO ASSISTITO

9. ITALIA: IL CASO ENGLARO Corte di Cassazione – Sez. I Civ. – Sent. n.21748 del 16/10/2007: il padre di E. Englaro, in SVP dal 1992 in seguito ad un incidente stradale, chiede la sospensione dell’alimentazione mediante SNG. La sentenza stabilisce che: “il soggetto capace può rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita, ma non nel caso del soggetto incapace di cui non sia certa la volontà e per il quale sia in atto solo un trattamento di nutrizione … indispensabile …”. “L’idratazione e l’alimentazione con SNG costituiscono trattamento sanitario”. Il Giudice può autorizzare la sospensione solo se sono presenti contemporaneamente le seguenti condizioni: • istanza realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari,concordanti e convincenti, della voce del rappresentato; • quando lo SV è irreversibile.

10. La Corte d’Appello di Milano afferma l’irreversibilità dello SVP. Ritiene di dover procedere alla ricostruzione della volontà presunta di Eluana. Le testimonianze delle amiche sono considerate “attendibili”e comprovate dalla convergente posizione del rappresentante legale e della curatrice speciale. Elementi di prova ritenuti “chiari, univoci e convincenti”. Autorizza l’interruzione,disponendo una serie di misure volte ad alleviare “l’eventuale disagio”, specificate in un apposito “protocollo” attuativo del decreto. • 31 luglio 2008: Procura Generale di Milano presenta ricorso in Cassazione contro il suddetto decreto in relazione all’irreversibilità dell’SVP. • Corte di Cassazione – Sezioni Unite – Sent. n.27145/08 del 13 novembre:ricorso respinto • 6 febbraio 2009: si avvia il “protocollo” che interrompe l’alimentazione e l’idratazione. • Il Governo approva un decreto legge per fermare questa procedura. Il Presidente Della Repubblica si rifiuta di firmarlo. • Il 9 febbraio 2009 Eluana cessa di vivere.

11. STATO VEGETATIVO PERMANENTE Documento del CNB: L’alimentazione e l’idratazione di pazienti in SVP L’SVP è un quadro clinico derivante da grave compromissione neurologica, caratterizzato da un apparente stato di vigilanza senza coscienza, occhi aperti, frequenti movimenti afinalistici di masticazione, attività motoria degli arti limitata a riflessi di retrazione agli stimoli nocicettivi senza movimenti finalistici.

12. Allarme Società di Neurologia riunitasi a Milano riguardo la diagnosi di SVP: in Europa i medici sbagliano in 4 casi su 10. In 1/3 dei pazienti, dopo analisi più approfondite, si sono riscontrati segni minimi di coscienza. Necessari standard di riferimento specifici.

13. CONSENSO DEL PAZIENTE IN SVP Se manca una volontà adeguatamente formalizzata,l’A.G. deve provare rigorosamente: • Il tenore delle dichiarazioni • La ricorrenza nel tempo • Il complesso delle circostanze • L’interesse con cui il paziente ha manifestato le sue opinioni. CNB: L’alimentazione e l’idratazione di pazienti in SVP • Va garantito il sostentamento ordinario di base (nutrizione e idratazione) per vie naturali o artificiali: atti eticamente dovuti, come anche la ventilazione meccanica. • Vita = valore indisponibile • Arbitrarietà distinzione vita degna o non degna • Sospensione dell’alimentazione e idratazione solo in caso di accanimento terapeutico • Sospensione illecita quando effettuata sulla base della percezione che gli altri hanno della qualità della vita del paziente. Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE): “trattamento medico fornito a scopo terapeutico o preventivo e non una misura ordinaria di assistenza”.

14. DIFFICOLTA’ AD AMMETTERE IL CONSENSO PRESTATO“ORA PER ALLORA” Il consenso o dissenso informato efficace deve essere: • personale (eccetto i casi di incapacità dell’interessato rappresentante legale) • consapevole, libero, gratuito • chiaro e incontrovertibile • attuale, specifico e revocabile in ogni tempo “Ora per allora” manca il requisito dell’attualità: - elementi precisi circa la prognosi e le alternative terapeutiche possono essere forniti solo riguardo una situazione patologica concreta - condizioni mentali potenzialmente diverse - mancanza di specificità riguardo gli atti medici da accettare o rifiutare - revocabilità resa impossibile dall’incapacità sopravvenuta.

15. L’AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO • L. 9 gennaio 2004, n.6: disciplina dell’amministrazione di sostegno • Art. 408 co.2 c.c.: possibilità di designare l’amministratore di sostegno in previsione della propria eventuale futura incapacità, mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata. La nomina dell’amministratore di sostegno è di competenza del giudice tutelare; il giudice tutelare può discostarsi dalla scelta dell’interessato solo in presenza di gravi motivi (art. 408 co.3 c.c.). Contenuto delle indicazioni Direttive anticipate • Artt. 404 e 408 c.c.: generico riferimento agli “interessi” del soggetto: comprendono anche quelli non patrimoniali, tra i quali la cura della persona.

16. AUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE Testamenti biologici a tutela del diritto di autodeterminazione del paziente, che deve continuare anche quando questi ha perso la capacità di esprimere la propria volontà. Rimane invece aperta la questione del se e quanto debbano essere vincolantiper il medico.

17. AUTODETERMINAZIONE E CONSENSO In Italia non esiste disciplina giuridica specifica del consenso al trattamento medico. È una norma deontologica, non una norma giuridica!! • Art. 32 Cost.: “…Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge …”. • Art. 13 Cost.: “…la libertà personale è inviolabile”. • Art. 33, comma 1, l. n.833/1978: “…gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari”. • Art. 33 CDM: “… Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate…”. • Art. 35 CDM: “… Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente … in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona … Il medico deve intervenire … nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità … evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente”.

18. Art. 36 CDM: “Allorchè sussistano condizioni di urgenza, tenendo conto delle volontà della persona, se espresse, il medico deve … assicurare l’assistenza indispensabile”. • Art. 37 CDM:“…minore o interdetto, il consenso … deve essere espresso dal rappresentante legale. Il medico … deve tenere nel massimo conto le sue istanze. In caso di opposizione del legale rappresentante al trattamento necessario e indifferibile, il medico è tenuto a informare l’A.G.; se vi è pericolo per la vita … il medico deve procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure indispensabili”. • Art. 38 CDM: “Il medico deve attenersi … alla volontà liberamente espressa della persona di curarsi … ha l’obbligo di dare adeguate informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà … se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto … di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato”. • Art. 23 CDM: “… Il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica”. • Art. 39 CDM: “…il medico deve improntare la sua opera … a risparmiare inutili sofferenze psicofisiche … In caso di compromissione dello stato di coscienza, … deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico”.

19. ACCANIMENTO TERAPEUTICO CNB: “Prolungamento della vita fisica non rispettoso della dignità della persona” Ostinazione terapeutica dei medici che ritengono come proprio dovere quello di prolungare il più possibile la sopravvivenza del paziente, in qualunque condizione ciò avvenga. La futilitàè definita da criteri oggettivi: • inutilità o inefficacia terapeutica • penosità o gravosità per il malato • eccezionalità degli interventi, sproporzionati rispetto al risultato terapeutico. • Art. 16 CDM:“Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente, laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti … da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita”. • Art. 17 CDM:“Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocare la morte”. • Art. 53 CDM:“Quando una persona rifiuta volontariamente di nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle gravi conseguenze … Se la persona è consapevole… il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale … pur continuando ad assisterla”.

20. LA CONVENZIONE DI OVIEDO Sottoscritta il 4 aprile del 1997 e ratificata nel nostro paese con la legge n° 145 del 28 Marzo 2002. impegna gli stati firmatari ad elaborare leggi (o avanzare riserve, nel caso di leggi già emanate); non assume carattere obbligatorio finché non viene ratificata dai parlamenti nazionali e quindi depositata. • Art. 2:“Ogni persona capace ha diritto di prestare o negare il proprio consenso in relazione ai trattamenti sanitari…” • Art. 3: “Ogni persona capace può indicare una persona di fiducia la quale, nel caso in cui sopravvenga uno stato di incapacità naturale irreversibile allo stato delle attuali conoscenze scientifiche, diviene titolare in sua vece dei diritti e delle facoltà di cui agli articoli 1 e 2…”

21. Art. 5:“Qualsiasi intervento in campo sanitario non può essere effettuato che dopo il consenso libero e dichiarato della persona interessata, la quale riceve preventivamente un’informazione adeguata in merito allo scopo ed alla natura dell’intervento nonché alle sue conseguenze ed ai suoi rischi”. • Art. 9:“Saranno prese in considerazione le volontà precedentemente espresse nei confronti dell’intervento medico da parte del paziente che al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la propria volontà”. Il rifiuto deve essere rispettato dai sanitari anche quando ne derivasse pericolo per la salute o per la vita, e li rende esenti da ogni responsabilità … Il CNB esclude finalità eutanasiche: “dichiarazioni anticipate legittime solo quando … non contengano disposizioni aventi finalità eutanasiche … Il medico non può essere costretto a fare nulla che vada contro la sua scienza e coscienza”.

22. Documento del CNB “Dichiarazioni anticipate di trattamento” 18 dicembre 2003 OGGETTO DELLE DAT: • indicazioni sull’assistenza religiosa, sull’intenzione di donare o no gli organi, sull’utilizzo del cadavere a scopi scientifici; • Indicazioni circa le modalità di umanizzazione della morte(cure palliative, cure domiciliari o ospedaliere, ecc.); • Indicazioni riguardo le preferenze in relazione alle varie possibilità diagnostico-terapeutiche; • Indicazioni a non attivare qualsiasi forma di accanimento terapeutico; • Indicazioni alla richiesta di non iniziare o sospendere trattamenti terapeutici disostegno vitale.

23. D.D.L. CALABRO’ – 26/03/2009 • Persona umana = paziente – minore – soggetto - dichiarante • Eutanasia associata agli artt. 575(reati di omicidio)–579 (omicidio del consenziente)–580 (istigazione o aiuto al suicidio) c.p. Art. 2 co.1:ogni trattamento sanitario “attivato previo consenso informato, esplicito ed attuale del paziente espresso in modo libero e consapevole” Art. 2 co.9:“il consenso informato … non è richiesto quando la vita della persona incapace di intendere e volere sia in pericolo per il verificarsi di un evento acuto” POSIZIONE DI GARANZIA ASSOLUTA DEL SANITARIO Il principio che determina l’autonomia decisionale della persona risulta ancorato ad un parametro di matrice penalistica: la capacità di intendere e di volere.

24. La volontà decisionale dovrebbe, invece, riferirsi ad una più ampia valutazione: • expressing a choice:capacità cognitiva di esprimere una scelta • understanding:comprendere le informazioni fornite • appreciation:dare il giusto peso alle possibili conseguenze • reasoning: utilizzare razionalmente le informazioni, ponderando le alternative terapeutiche Tali valutazioni dovrebbero competere al medicoche ha effettivamente in carico la persona L’art. 3 co.7 del D.D.L. prevede, invece, il ricorso ad un collegio medico, composto da un medico-legale, un anestesista rianimatore ed un neurologo, “sentiti il medico curante ed il medico specialista della patologia”. • Art. 3 co.6: le misure di sostegno vitale(NIA, ventilazione meccanica), nelle diverse forme, sono ritenute fisiologicamente finalizzate ad alleviare le sofferenze. Non sono considerate trattamenti medici NON POSSONO COSTITUIRE OGGETTO DELLE DAT!!

25. DOCUMENTO DEL CONSIGLIO NAZIONALE DELLA FNOMCeO SULLE DAT (23/06/09) “Il legislatore dovrà intervenire formulando un diritto mite”, che si limiti esclusivamente a definire “la cornice di legittimità giuridica sulla base dei diritti della persona costituzionalmente protetti, senza invadere l’autonomia del paziente e quella del medico” • No all’eutanasia • no a trattamenti futili e sproporzionati • si all’autonomia del paziente • si alla autonomia del medico per una alleanza terapeutica Trasformare la relazione fra medico e paziente in un’alleanza terapeutica:equilibrio tra tutela e rispetto della libertà di scelta del paziente e quella del medico, in ragione della sua scienza e coscienza. L’elemento fondante di questa alleanza terapeutica è l’autonomia decisionale del cittadino, che si esprime nel consenso/dissenso informato

26. DOCUMENTO DEL CONSIGLIO NAZIONALE DELLA FNOMCeO SULLE DAT … il codice deontologico rappresenta il punto di equilibrio di sensibilità e culture differenti, nel pieno rispetto delle regole costituzionali fondanti la nostra comunità civile. Nutrizione ed idratazione artificiali sono, come da parere pressocchè unanime della comunità scientifica, trattamenti assicurati da competenze mediche e sanitarie L’autonomia decisionale del paziente, che si esprime nel consenso/dissenso informato, rappresenta l’elemento fondante della moderna alleanza terapeutica al pari dell’autonomia e della responsabilità del medico;

27. DOCUMENTO DEL CONSIGLIO NAZIONALE DELLA FNOMCeO SULLE DAT (…) in questo equilibrio, alla tutela della libertà di scelta del paziente deve corrispondere la tutela della libertà del medico, in ragione di scienza e coscienza (obiezione). Questo straordinario incontro, ogni volta unico e irripetibile, di libertà e responsabilità non ha per il nostro Codice Deontologico natura meramente contrattualistica, ma esprime l’autentico e moderno ruolo professionale e civile del medico nell’esercizio delle sue funzioni di tutela. 4. Sotto questo profilo, cioè quello delle tutele, anche alla luce di un dibattito tecnico-scientifico talora contraddittorio, riteniamo che le attuali conoscenze diagnostiche, prognostiche, terapeutiche ed assistenziali, relative agli stati vegetativi, richiedano ulteriori approfondimenti.. Nel merito una questione fondamentale è rappresentata dalla predisposizione di una rete efficace ed accessibile di servizi di sostegno alle famiglie impegnate nel ruolo di assistenza.

28. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Paradosso della medicalizzazione della società: • Non produce una comunità sana, ma una società malata. L’assistenza tecnica moderna prolunga la sopravvivenza dei malati, ma non li aiuta a morire. • Compito ineludibile della medicina è di alleviare le sofferenze, nel pieno rispetto del fondamentale diritto di AUTODETERMINAZIONE DELLA PERSONA • Lasciare che un soggetto muoia senza intervenire con procedure mediche sproporzionate ed eccessive non è affatto un gesto di eutanasia, ma un modo degno di accompagnare i malati alla fine, un modo di rispettare e promuovere la loro dignità. CNB – 18 dicembre 2003: “è preferibile far prevalere le indicazioni espresse dall’interessato quando era ancora capace e, quindi, presumibilmente, coerenti con la sua concezione della vita piuttosto che disattenderle facendo appello alla possibilità di un presunto (ma mai comprovabile) mutamento delle volontà nel tempo successivo alla perdita di coscienza” • Il “vuoto di disciplina”: va colmato (?)