Prise en charge de l’infection par le VIH 25 ans après

1. Prise en charge de l’infection par le VIH 25 ans après Professeur Th. MAY 12 décembre 2009

2. L’épidémie a 25 ans 1996-2009 trithérapie, infection chronique 1981 les 1er SIDA = les 4 H 1984 découverte du LAV 1987 AZT 1981-2009 : échec du vaccin Une seule prévention le préservatif

3. De l’AZT aux HAART 1987 Concorde 1994 Delta 1996 Ritonavir Study Evolution de l’ARN viral : réponse à 24 semaines

4. 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Années 849 846 807 812 783 780 763 745 730 709 700 684 685 654 497 495 257 249 Les espoirs déçus : du Ribomunyl à l’IL2 Essai SILCAAT Témoin IL2 Incidence cumulée (%) des maladies opportunistes et décès

5. 1996-2005 : les limites du traitement • La toxicité est la première cause d’arrêt d’une 1ère ligne de traitement • Intolérance digestive • Anémie • HSR • Toxicité hépatique • L’hypothèse d’éradication virale se heurte à la persistance du virus dans les réservoirs • De nombreux patients en situation d’échec virologique • Complications métaboliques causes de morbidité • Lipodystrophie, diabete,infarctus • Echec des interruptions thérapeutiques

6. 2005-2010 : les limites sont repoussées Nouvelle classe thérapeutique : • Inhibiteurs de fusion • Antagoniste CCR5 • Anti-intégrases • Monoprise, monothérapie • Mais une population qui vieillit : • Risque cardiovasculaire • Trouble cognitif • Cancer • Co-infection Qualité d’observance et qualité de vie : • Les conditions d’un succès durable Essai Trio

7. Le maintien d’un traitement n = 570 La cohorte nantaise 2003-2008 D’après C. Allavena

8. Evolution du nombre de SIDA et de décès par SIDA

9. Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre 2000 et 2005

10. Nombre estimatif de décès par sidachez l’adulte et l’enfant en 2008 Europe orientale & Asie centrale 87 000 [72 000 – 110 000] Europe occidentale et centrale13 000 [10 000 – 15 000] Amérique du Nord 25 000 [20 000 – 31 000] Asie de l’Est 59 000 [46 000 – 71 000] Moyen-Orient & Afrique du Nord 20 000 [15 000 – 25 000] Caraïbes 12 000 [9300 – 14 000] Asie du Sud & du Sud-Est 270 000 [220 000 – 310 000] Afrique subsaharienne 1,4 million [1,1 – 1,7 million] Amérique latine 77 000 [66 000 – 89 000] Océanie 2000 [1100 – 3100] Total: 2,0 millions (1,7 – 2,4 millions)

11. Couverture thérapeutique antirétrovirale 2008 (OMS – ONU SIDA) Disponibilité des ressources et besoins : En 2008, on estimait à US$ 15 milliards la somme disponible pour le VIH L’ONU-SIDA estime que US$ 25 milliards seront nécessaires pour le VIH en 2010

12. Recommandations européennes 2009 http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp

13. Bilan initial • Initiation du traitement : • Evaluation de la préparation du patient et soutien à la mise en route du traitement • Examen clinique, incluant taille, poids, IMC, TA, tour de taille • Charge virale plasmatique • Génotype de résistance (si non obtenu auparavant) • CD4, n et % (± CD8, n et %) • NFS, ASAT, ALAT, bilirubine, créatinine (et clairance calculée), Ca/P • Glycémie et bilan lipidique à jeun • Bandelette urinaire (protéine, glucose) • Autres paramètres selon le traitement initial sélectionné • Evaluation du risque cardiovasculaire

14. Dépistage des comorbidités non infectieuses

15. Dépistage des cancers Le dépistage est proposé à une fréquence de tous les 1 à 3 ans Ces recommandations sont extrapolées à partir de celles de la population générale Un examen cutané régulier doit rechercher Kaposi, Cancer basocellulaire et Mélanome

16. Une épidémie qui se stabilise Estimations mondiales en 2008Enfants et adultes • Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions • Nouveaux cas d’infection à VIH en 20082,7 millions • Décès dus au sida en 2008 2,0 millions

17. Estimations globales 1990–2008 Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%) 40 1.2 30 0.9 Number(millions) % 20 0.6 10 0.3 0 0 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS 5 5 4 4 Number(millions) Number(millions) 3 3 2 2 1 1 0 0 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 Estimate High and low estimates Source: UNAIDS/WHO Figure I

18. Plus de 7400 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2008 • Plus de 97% des cas dans les pays à revenu faible et moyen • Près de 1200 cas chez les enfants de moins de 15 ans • Environ 6200 cas chez l’adulte (15 ans et plus), dont: • - près de 48% chez les femmes • - 40% environ chez les jeunes (15–24 ans)

19. Prévalence de l’infection VIH selon le statut marital et le sexe dans 9 pays africains de l’Ouest Burkina Faso Benin Côte d’Ivoire 16 16 16 14.9 14 14 14 11.0 12 12 12 10.6 10 10 10 7.2 8 8 8 % % % 6.3 6.1 6 6 6 4.6 3.6 4 4 4 2.8 too few cases too few cases 2.3 2.2 1.6 1.3 1.3 1.2 2 2 2 0.8 0.5 0.2 Female 0 0 0 Single Widowed Single Single Divorced/ separated/ widowed Divorced/ separated/ widowed Married/ cohabiting Divorced/ separated Married/ cohabiting Married/ cohabiting Male Ghana Guinea Mali 16 16 16 14.8 14 14 14 12 12 12 10 10 10 8.2 8 8 8 % % % 6.7 6.2 6 6 6 3.9 3.3 2.9 4 4 4 too few cases too few cases too few cases 2.3 2.2 1.8 1.6 1.4 1.3 1.2 1.1 0.9 2 2 2 0.6 0.6 0.4 0.3 0.0 0 0 0 Single Widowed Single Widowed Single Widowed Married/ cohabiting Divorced/ separated Married/ cohabiting Divorced/ separated Married/ cohabiting Divorced/ separated Niger Senegal Sierra Leone 16 16 16 14 14 14 12 12 12 10 10 10 8 8 8 % % % 6.4 5.3 6 6 6 3.9 3.8 3.6 3.1 4 4 4 too few cases too few cases 2.2 2.2 1.8 1.8 1.4 0.9 0.9 0.9 0.9 2 2 2 0.5 0.4 0.4 0.3 0.0 0 0 0 Single Widowed Single Single Widowed Divorced/ separated/ widowed Married/ cohabiting Divorced/ separated Married/ cohabiting Married/ cohabiting Divorced/ separated Source: Lowndes et al. (2008).

20. Les découvertes de séroposivité en France 6500 nouveaux patients

21. Recrudescence de la syphilis en Europe de l’Ouest 2002 Copenhague 1995 Tampere 1999 Stockholm 2000 Oslo 2000 Dublin 1997 Bristol 2001 Anvers 2000 Amsterdam 1996 Hambourg 2000 Paris 2000 Milan 2001 Données non accessibles

22. Vers un dépistage universel Granich – Lancet 2009

23. En conclusion La prise en charge de l’infection par le VIH est l’affaire de tous

24. Vers un dépistage universel pour un traitement de tous les patients

25. Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009 Place des TDR (test de dépistage rapide)  délai de rendu (30’),  acceptabilité Réduit les barrière du dépistage Peut être réalisé sur plasma, sang total, salive Le résultat doit être confirmé par un test Elisa combiné Nécessité d’adaptation du counseling

26. Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009 Recommandé dans les situations d’urgence Par un professionnel de santé Après obtention du consentement éclairé de la personne Accident professionnel d’exposition au sang (pt source) Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires) Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

27. Tests de dépistage rapide Propositions d’études chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…) Action de proximité auprès des gays Urgences de AP-HP et hôpitaux IDF Action auprès des personnes en situation de précarité (PASS, Dispensaires publiques …) Mais fiabilité des TDR ? Manque de sensibilité lors de la primo-infection Limites sur des variants non B

28. Nouvelles stratégies de dépistage Proposition d’un test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes, gynécologues, SIUMPS, CPEF, PMI, PASS, SAU Évaluation des résultats dans 5 ans : ↘ diagnostics tardifs, pratiques à risques, morbi-mortalité Maintien et renforcement d’un dépistage ciblé et régulier des populations à risque Renforcer le dépistage au cours de la grossesse 1ère consultation prénatale Au cours du 3ème trimestre si exposition aux risques Au futur père (4ème mois)

29. Nouvelles stratégies de dépistage Aux personnes à risque d’exposition Personnes ayant des partenaires multiples (> 1/année) Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) Travailleurs du sexe Usagers de drogues injectables Personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes) Partenaires de sujets infectés Population des DFA (Dépistage volontariste en Guyane) Relais de cette stratégie CDAG/CIDDIST CSAPA Structures associatives (selon résultats études en cours)

30. Priorités de la Mission RDRs • Dépistage et ttt ARV sont des outils majeurs de réduction des risques. • Préservatifs restent le socle de la prévention du VIH (+ PEP, + ARV). • Programme de santé sexuelle pour les personnes séropositives = Prevention positive Prévention de la transmission, dépistage des IST, prise en charge des troubles sexuels, contraception, projets parentaux et grossesse Pacte social contre la pénalisation.

31. La prévention chez les Gays • La prévention chez les HSH est une priorité urgente et absolue. • La mobilisation des associations LGBT est une priorité. • Création de centres de santé sexuelle LGBT.

32. Renforçer le rôle du COREVIH