PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISES

1. PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISES A. CHADOUTAUD 2009

2. DEFINITION Blessé grave atteint de plusieurs lésions dont 1 au moins met en jeu le pronostic vital, ou dont la violence du traumatisme laisse penser que de telles lésions existent.

3. La gravité des lésions ne s’additionnent pas mais se multiplient. Sous estimer la gravité de lésion = piège mortel comme l’oubli d’autres lésions. « Le temps perdu ne se rattrape pas . » d’où les choix thérapeutiques…

4. EPIDEMIOLOGIE Etio : - AVP (OH dans 20 % des cas ) - Accident du travail - Défenestration Mortalité : > 50000 / an (10 à 15 %) - 1ère cause de mortalité adulte < 40 ans - 50 % sur place (SNC, gros vx) - 35 % en qq h (tho., hémorragies, encéphale) - 15 % tardif (sepsis, défaillance d’organe)

5. OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE • Continuité des soins extra et intra hospitaliers • Déchocage : • Respiratoire • Cardio vasculaire • Détection et traitement des lésions vitales • Bilan complet • Secondairement : • Évaluation du patient • Prévention des lésions secondaires

6. MECANISME LESIONNEL Permet l’orientation diagnostique Choc direct : - lésion pénétrante (trajet) - agent contondant (loc. contusion) - compression violente, prolongée

7. Choc indirect : - décélération brutale - blast - hyperflexion-extension (lésions vertébro – médullaires)

8. Sur les lieux : - vitesse, hauteur, impact sur sol dur - déplacement de struct. après explosion - notion de morts dans l’accident +++

9. PRE HOSPITALIER (1) Bilan des lésions , notion d’urgence : - bilan rapide des fonctions vitales (pouls, TA, SaO2, FR ) - bilan des blessures et plaintes du patient (examen corps dévêtu, complet, saignement) - et état neurologique (score initial de Glasgow) Répondre à 4 questions : - réponse aux ordres simples ? - respire-t-il ? - activité cardiaque ? - état hémodynamique ?

10. SCORE DE GLASGOW • OUVERTURE DES YEUX - spontanée 4 - à l’appel 3 - à la douleur 2 - nulle 1 • MEILLEURE REPONSE MOTRICE - volontaire 6 - à la stimulation douloureuse 5 - mouvement de retrait 4 - en flexion 3 - en extension 2 - aucune 1 • MEILLEURE REPONSE VERBALE - orientée 5 - confuse 4 - incohérente 3 - incompréhensible 2 - aucune réponse 1

11. PRE HOSPITALIER (2) Et pendant ce temps … - protéger les lieux de l’accident - protéger la victime (danger immédiat, froid) - évaluer le nombre et la gravité des blessés - alerter

12. PRE HOSPITALIER (3) LA MISE EN CONDITION : - pose d’un collier cervical - branchement d’1 monitorage ECG et tensionnel - pose d’1 VVP bon calibre - compression des plaies hémorragiques - respect de l’axe tête - cou - tronc lors des mobilisations et matelas coquille

14. PRE HOSPITALIER (4) Début de traitement des défaillances vitales - respiratoire (O2 voire IOT) et hémodynamique (remplissage voire catécholamines) - immobilisation, analgésie et transport - orientation adaptée (SAMU) : NE PAS PERDRE DE TEMPS +++

15. ARRIVEE DU TRAUMATISE • Préparation de l’équipe (régulation) avec matériel prêt et vérifié • Accueil en salle de déchocage - transmission des infos - transfert du malade sur le brancard (axe tête-cou-tronc) avec collier cervical sur planche rigide -scope (FC, PNI, SpO2) - vérification des VVP voire en rajouter

16. ARRIVEE DU TRAUMATISE (2) Traitement des détresses vitales puis : - patient dévêtu mais réchauffé - vérification de l’IOT, sonde gastrique - prélèvements biologiques - identité, admission, étiquettes - SAT, VAT - pansement, - pendant l’examen clinique

17. BIOLOGIE Groupe, rhésus, rai Hémoglobine, hématocrite Hémocue Coagulation GDS artériels, lactates artériel Ionogramme complet, enzymes. musculaires, toxiques, OH

18. Hémorragie extériorisée • Compression directe • Suture plaie du scalp (toujours sous estimée) • Immobilisation d’un foyer de fracture • Tamponnement épistaxis

19. Thorax Abdomen Rétropéritoine Hémorragie non extériorisée

21. BILAN INITIAL • Déterminer si 1 intervention urgente est nécessaire (avec différents intervenants avertis et présents lors de l’arrivée du patient) • Salle de déchoquage : RxT Rx bassin Echo abdo Toujours ces 3 examens en premier !!

22. Pneumothorax Gauche : rétraction du poumon (flèche) par comblement de la cavité pleurale

24. Epenchement péri-splénique • Echographie abdominale Rate Poumon G Rein G

25. fracture du bassin aile iliaque Droite

26. Fracture bassin : « open book »

27. BILAN SECONDAIRE • Bilan radio rachis complet ou TDM • TDM crâne avec charnières , thorax abdominal avec injection (VVP sûres !!!) Artériographie Echographie cardiaque Fibroscopie bronchique, gastrique

29. TRANSPORT DU MALADE Préparer Respirateur et scope de transport Vérifier les voies Provision solutés de remplissage et des drogues utiles Retour : bilan clin. et vérification de tout le malade avec réinstallation

30. DETRESSE RESPIRATOIRE L’examen est dominé par la recherche d’une lésion hémorragique et d’un phénomène de compression endothoracique (pneumothorax, hémothorax). Une radio thoracique est toujours effectuée à l’arrivée et lors de toute manœuvre sur le thorax.

31. DETRESSE RESPIRATOIRE Le matériel d’intubation est toujours prêt (masque, Guédel, aspiration, sonde testée, pile du laryngoscope vérifiée, sédation préparée). Ne pas oublié le geste de sauvetage : l’exsufflation à l’aiguille avant un drainage thoracique.

33. Pneumothorax droit Emphysème sous cutané

34. Drainage thoracique

35. DETRESSE CIRCULATOIRE • Clinique : - tachycardie, hypoTA, polypnée, troubles de la conscience • Mécanisme :  hypo volémie par hémorragie (80 % des cas)

36. DETRESSE CIRCULATOIRE • CAT : - remplissage (macromolécules pour maintenir PA) - désilets de remplissage, sonde urinaire et KT artériels - récupération des pertes sanguines - CG, PFC, catécholamines - chirurgie, pantalon anti-G,

37. Pantalon anti - G

38. DETRESSE CIRCULATOIRE Ne pas oublier la fracture du bassin, grande pourvoyeuse de choc hémorragique !!! C’est pourquoi, en salle de déchoquage : radio de bassin pour geste immédiat (fixateur externe, artériographie pour embolisation ). De même, une échographie abdominale est réalisée pour éliminer un hémopéritoine nécessitant une chirurgie en urgence.

39. ATTEINTE ABDOMINALE • Souvent choc hémorragique

40. Scanner abdominal

43. DETRESSE NEUROLOGIQUE • Clinique : (après stabilisation cardio respiratoire) - conscience, - pupilles, - score de Glasgow - signes de localisation neurologiques (réflexes) • CAT : contrôle des autres détresses neurochirurgie ? mise en place de PIC

44. Hématome Sous Dural droit Hématome Extradural Droit

45. HSD Droit et contusion hémorragique frontale fracture complexe du massif facial D et du plancher orbite