PRISE EN CHARGE DU CANCER COLIQUE GAUCHE EN OCCLUSION FORMATION MEDICALE CONTINUE

1. PRISE EN CHARGE DU CANCER COLIQUE GAUCHE EN OCCLUSIONFORMATION MEDICALE CONTINUE M. GHAZALI - K. CHAOU SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE CHU BENI MESSOUS

2. INTRODUCTION • L’occlusion est définie par l’arrêt complet et permanent des matières et des gaz • 70% des occlusions coliques sont d’origine tumorale. • 30% des cancers coliques sont révélés par une occlusion • Pathologie grave survenant sur un sujet âgé et le plus souvent taré • La prise en charge n’est pas consensuelle. • Le traitement est médico-chirurgical . • La mise en place d’une prothèse colique par voie endoscopique constitue un réel progrès pour la prise en charge en urgence des ces cancers coliques en occlusion.

3. Anatomie du colon

4. Vascularisation du colon

5. CLINIQUESIGNES GÉNÉRAUX • Les signes généraux: peuvent être +/- marqués en fonction de l’ancienneté de l’occlusion et des tares associées. • Les signes de déshydratation avancée avec : • Soif, persistance du pli cutané, sècheresse de la langue. • Les signes de gravité : • Agitation, confusion, accélération du pouls, hypotension, oligurie ou anurie voire même état de choc.

6. CLINIQUESIGNES FONCTIONNELS L’occlusion proprement dite s’installe sur plusieurs jours(8jrs) pour réaliser un tableaux complet caractérisé par 04 points cardinaux : • DOULEURS ABDOMINALES : d’intensité variable mais le plus souvent modérée • VOMISSEMENTS: peu fréquents et tardifs • MÉTÉORISME ABDOMINAL: fréquent, diffus ou localisé • ARRÊT COMPLET DU TRANSIT :le signe le plus signifiant • Gaz +++ : précoce • Matières : moins apparent

7. CLINIQUEEXAMEN PHYSIQUE • Inspection: Météorisme initialement périphérique et plus tard généralisé • Percussion: Caractère tympanique • Palpation: Abdomen distendu rénitent • Auscultation: BHA souvent diminué

8. DEUX EXAMENS A NE JAMAIS OUBLIER • EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES • Recherche d’une hernie étranglée : DC ≠ • TOUCHER RECTAL • Ampoule rectale vide • Fécalome • Tm rectale basse • Nodules de carcinose

9. CLINIQUEENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE • L’occlusion s’installe progressivement avec probablement une ancienne histoire de la maladie souvent négligée par le patient voir même par le médecin traitant • Il faudra s’acharner à rechercher plusieurs signes d’appels : 71% des cas • Troubles du transit: à type de constipation ou de diarrhées • Écoulement glaireux ou sanguinolent • Rectorragies ,amaigrissement et AEG • Accidents sub occlusifs

10. BIOLOGIE • FNS • Fonction rénale. • Ionogramme sanguin • Taux de protides • Bilan préopératoire

11. IMAGERIEABDOMEN SANS PREPARATION • Systématique – le plus souvent disponible • Renseignements précieux et facilement interprétables • Debout : face centré sur les coupoles diaphragmatiques • NHA de type colique: peu nombreux, plus haut que large et périphériques • Leur absence ou la présence de gaz en intra rectal témoigne d’une sténose incomplète • Colectasie caecale: diamètre sup à 12cm risque de perforation

13. IMAGERIETDM ABDOMINO-PELVIENNE • Examen de référence en matière d’occlusion • Confirme le caractère organique de l’occlusion • Dépistage des complications associées • Apprécie l’envahissement locorégionales et générales de la tumeur: décision thérapeutique+++ • Scanner traditionnel: diagnostic dans 41-82% • Scanner multibarette: améliore la précision diagnostic

16. IMAGERIELAVEMENT OPAQUE • Il n’est plus de réalisation courante depuis l’avènement et la généralisation de la TDM dans la majorité des centres hospitaliers. • La baryte est proscrite dans ce contexte du faite du risque de perforation et dissémination péritonéale même minime, on lui préfère le lavement aux Hydrosolubles • N’offre aucune supériorité par rapport à la TDM dont la réalisation est plus aisée et moins risquée

17. IMAGERIEQUE RETENIR ? • Le bilan d’imagerie devant une occlusion colique avec suspicion de cancer repose d’abord sur la TDM qui permet à la fois un diagnostic positif, diagnostic étiologique et de gravité permettant souvent au terme de ce seul examen d’envisager une stratégie thérapeutique

18. ENDOSCOPIE • La colonoscopie ou la rectosigmoidoscopie n’est pas de réalisation systématique dans un contexte de l’occlusion même si la néoplasie est suspectée sauf dans le cas d’obstacle incomplet • Risque: la perforation liée à l’insufflation • Elle permet cependant la localisation ,la biopsie de la tumeur et l’évaluation de l’état du colon

19. TRAITEMENT REANIMATION Indispensable avant tout acte thérapeutique CHIRURGIE Il existe plusieurs attitudes en un ou plusieurs temps ENDOSCOPIE Prothèse métallique (Stent)

20. TRAITEMENTREANIMATION • Une préparation médicale doit être instaurée afin de corriger les déséquilibres hydro électrolytiques et acido-basiques • La gravité de ces troubles secondaires à l’occlusion conditionne la durée et l’importance de cette réanimation préopératoire

21. TRAITEMENTREANIMATION • hospitalisation. • Mise en condition : • Aspiration digestive : SNG • Pose d’une sonde urinaire : diurèse • Pose d’une voie veineuse périphérique et/ou centrale : remplissage . • Sonde d’oxygène : sédation • Prélèvement sanguin .

22. TRAITEMENTREANIMATION • La nature des liquides perfusés dépend de l’ionogramme sanguin. • Le débit est guidé par la réponse clinique et biologique au remplissage vasculaire. • Traitement antalgique : mineur • Antibiothérapie : systématique

23. TRAITEMENTCHIRURGIE • Il existe plusieurs attitudes : CHIRURGIE EN UN OU PLUSIEURS TEMPS • Colostomie de proche amont dite « première » • Intervention de Hartmann • Colectomie-anastomose avec lavage colique per opératoire

24. TRAITEMENT CHIRUGICALCOLOSTOMIE DE PROCHE AMONT • Le geste le plus simple. Il permet de : • lever l’obstacle • corriger le désordres hydro-électrolytiques • permettre un bilan d’extension • Préparer le colon pour une chirurgie élective dans un 2 temps ( résection- anastomose) • Latérale sur baguette , par voie élective

25. Siège : en amont de la tumeur • Limites : • Contre indiquée en cas de suspicion de souffrance du colon d’amont • Occlusion du grêle associée • Nécessite une certitude diagnostic • Indication : • malade fragile / maladie évoluée • Résultat : • 50% des patients ne vont pas au bout du traitement à cause du cancer avancé ou d’un état général altéré • Mortalité : estimée à 0-39% ( l’état du patient )

26. TRAITEMENT CHIRURGICALINTERVENTION DE HARTMAN • Consiste en une résection de la tumeur dans un premier temps sans rétablissement de la continuité • Plus difficile que la colostomie première, en raison des conditions techniques d’urgence non optimales pour une chirurgie carcinologique • Le rétablissement est programmé 2 à 3 mois plus tard • Mortalité :10%

27. TRAITEMENT CHIRURGIE EN UN TEMPS • Difficile à réaliser • Évite la colostomie • Nécessite un lavage per opératoire, • Indication : limitée à des patients sélectionnés • Morbidité et mortalité non négligeables.

28. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUEENDOPROTHESE (STENT) • Proposée par DOHMOTO en 1991,puis modifié par TEJERO. • La mise en place d’une prothèse métallique colique semble constituer un réel progrès , efficace. Elle Constitue une alternative thérapeutique reconnue au traitement chirurgical • Objectifs: • levée du syndrome occlusif pour permettre un geste chirurgical différé sur un malade préparé • palliatif en cas de maladie évoluée

30. ENDOPROTHESE (STENT)TECHNIQUE Placée par voie endoscopique Anesthésie générale ou sédation Préparation colique par des lavements Franchir la sténose par fil guide Largage de la prothèse Biopsies Alimentation sans résidu et laxatifs Occlusion colique: traitement chirurgical ou endoscopique P.Bauret; EPU 2008

32. ENDOPROTHESE RESULTATS • Réussite: 95 % • Echec : • Technique: impossible de mise en place • clinique: absence de lever de l’occlusion : (12%) • Complications : • perforation colique: 04% • hémorragie: 03% • Migration: 10% • Obstruction à distance (TRT palliatif): 10% traitement des cancers coliques en urgences chirurgie ou stent; B. Millat;2005

33. ENDOPROTHESE ENPRATIQUE • Prise en charge « médico-chirurgicale » multidisciplinaire : • Équipe d’endoscopie disponible • Plateau technique : scopie, prothèses,… • Équipe chirurgicale • Limite : cout 1300 € ≈ 140 000 DA le stent

34. INDICATION • REANIMATION : obligatoire • CHIRURGIE : la technique utilisée doit prendre en compte : • Etat du malade • Plateau technique • Stade de la maladie • Expérience du chirurgien Il ne faut pas imposer une technique aux lésions mais adapter la technique aux lésions • ENDOPROTHESE • Alternative d’avenir • Nécessité de la formation en attendant la baisse du cout

35. CONCLUSION • Urgence abdominale grave • Pronostic amélioré par le dépistage précoce • Diagnostic facile - le traitement difficile • Prise en charge non univoque • Choisir la solution la plus prudente • Développement du traitement endoscopique