Hauptvorlesung: Psychiatrie und Psychotherapie Der therapeutische Prozess - Rechtliche Grundlagen

1. Hauptvorlesung: Psychiatrie und PsychotherapieDer therapeutische Prozess -Rechtliche Grundlagen Dr. C. Luckhaus

2. Inhalt der Vorlesung • Unterbringungen • Rechtliche Betreuung • Vorsorgevollmacht • Geschäftsfähigkeit • Einwilligungsfähigkeit • Zwangsbehandlung • Dokumentation • Akteneinsicht

3. Unterbringung • Jede Unterbringung gegen den Willen eines Patienten in einer geschlossenen Einrichtung ist Freiheitsberaubung, in einer offenen Einrichtung Freiheitsbegrenzung. • Die im Grundgesetz garantierte Freiheit des Menschen kann nur durch einen Richter aufgrund eines Gesetzes entzogen werden. • Nicht-freiwillige Unterbringungen unterliegen dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz.

4. Unterbringungsformen in einer geschlossenen psychiatrischen Einrichtung und Rechtsgrundlagen

5. Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKGNRW) Unterbringungsvoraussetzungen (§ 11): • krankhafter seelischer Zustand • Erhebliche, gegenwärtige Gefahr gegen sich selbst oder gegen bedeutende Rechtsgüter anderer • Fehlendes Einverständnis • Erforderlichkeit, Verhältnismäßigkeit, Subsidiarität

6. Unterbringungsablauf PsychKG • sofortige, vorläufige Unterbringung durch das Ordnung-samt für längstens 24 h • aufgrund eines ärztlichen Zeugnisses • Umgehendes Anzeigen der Unterbringung bei Gericht und Beantragung eines richterlichen Entscheids • Richterliche Anhörung (innerhalb 24 h), Entscheid über Notwendigkeit und Dauer der Unterbringung • ohne Gutachten: längstens 3 Monatemit Gutachten: längstens 2 Jahre

7. Behandlungsaspekte während derPsychKG-Unterbringung • Sicherung, in Notsituationen auch zeitlich begrenzte und 1:1-überwachte Isolierung oder Fesselung • aufgrund ärztlicher Anordnung • sofortige ärztliche Eingangsuntersuchung • individueller Behandlungsplan • ärztliche Behandlungsmaßnahmen bedürfen der Einwilligung (Ausnahme: Zwangsbehandlung, s.u.) • Tägliche Überprüfung der Unterbringungsnotwendigkeit • Ausgang, Beurlaubung, Aussetzung der Unterbringung

8. Rechtliche Betreuung (1) Voraussetzungen • Erforderlichkeit ist gutachterlich festzustellen,ggf. Eilverfahren • volljährige Personen, die aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung ihre Angelegenheiten nicht ganz oder teilweise zu besorgen vermögen • Regelungsbedarf bzgl. rechtlicher Angelegenheiten und Organisation von Hilfen • Versagen alternativer Hilfen

9. Rechtliche Betreuung (2) • Zu betreuende Bereiche werden individuell festgelegt: z.B. Aufenthaltsbestimmung, Gesundheits-fürsorge, Finanzen. Dadurch Abkoppelung von der Frage der Geschäftsunfähigkeit. • Einwilligungsvorbehalte werden nur bei besonderer Erforderlichkeit für einzelne Bereiche ausgesprochen. Dadurch Vermeidung von genereller Entmündigung.

10. Betreuungsrechtliche Unterbringung (§ 1906 BGB) • auf Anregung des Betreuers, richterlicher Beschluss • bei krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit des Betroffenen in die Notwendigkeit der Unterbringung • bei erheblicher Gefährdung der eigenen Gesundheit • Behandlung ohne Einwilligung des Betroffenen möglich, wenn Betreuer stellvertretend einwilligt • bei gefährlichen Eingriffen zusätzliche richterliche Genehmigung erforderlich

11. Vorsorgevollmacht • hat Vorrang vor der Einrichtung einer Betreuung • wird durch Betroffenen selbst abgefasst • Betroffener muss zum Abfassungszeitpunkt geschäfts- und einsichtsfähig sein. • konkrete, schriftliche Festlegung der zu regelnden Angelegenheiten btr. gesundheitlicher Fürsorge und Selbstbestimmung • Benennung der beauftragten Vertrauensperson / des Angehörigen

12. Geschäftsfähigkeit • Psychische Krankheiten können die Geschäftsfähigkeit aufheben, • wenn der Betroffene die Bedeutung seiner Willenserklärungen nicht erkennen kann. • wenn er sich nicht mehr von vernünftigen Motiven leiten lassen kann. • wenn er seine Entscheidungen nicht mehr von vernünftigen Erwägungen abhängig machen kann. • Im Zweifel gilt Geschäftsfähigkeit.

13. Geschäftsfähigkeit ? • > 7. Lebensjahr ? • Krankhafte seelische Störung? • nicht vorübergehend? • freie Willensbestimmung ausgeschlossen? • geschäftsunfähig. ja Erwachsener ? Kind ? • Eltern • Vormund • Pflegschaft • Vorsorgevollmacht • gesetzliche Betreuung

14. Sonderformen der Geschäftsunfähigkeit

15. Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff • rechtfertigende Einwilligung verhindert Rechtswidrigkeit (Strafbarkeit) der Körperverletzung • nicht gekoppelt an Geschäftsfähigkeit • Betroffener muss Bedeutung und Tragweite des Eingriffsnach ärztlicher Aufklärung verstehen und dazu seinen freie Willensentscheidung treffen. • Einwilligung bezieht sich immer auf konkrete Behandlungsmaßnahme • Sonderfall Sterilisation: jedwede Ablehnung durch den Betroffenen ist bindend.

16. Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff (2) • Besitzt der Pat. die Einwilligungsfähigkeit, so kommt es ausschließlich auf dessen Willen an. • Verweigert der einsichtsfähige Pat. seine Einwilligung in einen medizinischen Eingriff, so muss dieser unterbleiben, selbst wenn sich die Krankheit dadurch erheblich verschlimmert, ein irreparabler Schaden oder sogar der Tod eintritt.

17. Neuro-psychologische Funktionen Relevante Hirnregionen • Kriterien für freie Willensbildung • Fähigkeit, einen bestimmten Sachverhalt aufzufassen und zu verstehen • Fähigkeit, die Informationen rational und emotional zu verarbeiten • Fähigkeit, den Sachverhalt angemessen zu bewerten • Fähigkeit, den eigenen Willen auf der Grundlage von Verständnis, Verarbeitung und Bewertung der Information zu be- stimmen, zu äußern und danach zu handeln Sensorischer Cortex Temporo-parietaler Cortex, Hippocampi Cingulum, Amygdalae Frontalhirn Basalganglien Motorischer Cortex kognitiveFähigkeiten Affektivität Reflexion,Planung zielgerichtetesEntscheiden u.Realisieren

18. Richterliche Genehmigung notwendig ? Leitlinienkonform? ja Indikationsbereich? Einwilligung des Betreuers ? Eilverfahren? Umfang und Form der Aufklärung? ja nein Bedenkzeit ? Rechtlicher Betreuer ? Einwilligung des Patienten ?janein nein Rechtserheblichkeit der Einwilligung ? Rechtfertigender Notstand ? nein Vorsorgevollmacht ? ja ja ja Der Weg durch innere und äußere Instanzen vor einem ärztlichen Eingriff Notwendigkeit? nein

19. Zwangsbehandlung (1) • Behandlung, die gegen oder ohne den natürlichen Willen des Betroffenen erfolgt. Dabei werden seitens eines Dritten Handlungen entfaltet, die über das bloße Zu- und Überreden hinausgehen. • Zwangsbehandlungen sind grundsätzlich eine ultima ratio.

20. Zwangsbehandlung (2) Sind im Einzelfall die Voraussetzungen für eine Zwangsbehandlung gegeben, ist der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz zu beachten: • Nach Prüfung von Geeignetheit, Erforderlich-keit und Angemessenheit ist das mildeste Mittel zur Erreichung eines bestimmten Zwecks zu wählen.

21. Gesetzesgrundlagen für Zwangsbehandlungen • MRVG NW § 17 Abs. 3: Lebensgefahr oder schwerwiegende Gefahr für die Gesundheit des Patienten oder Gefahr für die Gesundheit anderer Personen • PsychKG NRW § 18 Abs. 4: Lebensgefahr oder erhebliche Gesundheitsgefahr für Betroffenen oder Dritten • StGB § 323 c: Notfallbehandlung bei Unglücksfall oder gemeiner Gefahr oder Not

22. Ärztliche Dokumentation – Juristische Mindestanforderungen (I) • Umstände und Sachverhalt der Kontaktaufnahme • Eigen- und fremdanamnestische Angaben (aktuellen Situation, psychische u. somatischen Grunderkrankungen) • Ärztlichen Untersuchungsbefund einschließlich psychopathologischem Befund (auch wichtige Negativbefunde) • Kerndaten der Biographie • Beurteilung von Eigen- oder Fremdgefährdung • Beurteilung der Einsichtsfähigkeit

23. Ärztliche Dokumentation – Juristische Mindestanforderungen (II) • Differenzierte Überlegungen zu Diagnose und Therapieform • Risikoabwägungen, Begründung der Entscheidung ambulante vs. stationärer Behandlung • Art und Umfang der durchgeführten Aufklärung • (z.B. wichtige Medikamentennebenwirkungen, ggf. Einschränkung der Fahrtauglichkeit) • Einwilligung des Patienten bzw. bei fehlender Einwilligungs- fähigkeit: Einwilligung des Betreuers oder gesetzlichen Rechtfertigungsgrund • Bei längerer Behandlung regelmäßige detaillierte Verlaufseinträge • modifiz. aus: W. Gaebel et al. 2002 Diagnostik und Therapie psychischer Störungen

24. Akteneinsicht Psychiatrischer Patient hat Recht auf weitreichende, ggf. auch umfassende Einsicht in die Krankenakte. • Befunde und Befundberichte • Unterlagen, in denen Eingriffe in die Rechte des Patienten festgehalten und begründet sind Insbesondere: Ausgenommen: • Subjektive Beurteilungselemente des Arztes oder Psychotherapeuten • Schützenswerte Interessen Dritter

25. Literatur Dodegge, Zimmermann. PsychKG NRW. Boorberg Verlag, 2. Auflage, 2003.Gaebel, Müller-Spahn.Diagnostik und Therapie psychischer Störungen. Kohlhammer, 2002. Jürgens, Kröger, Marschner, Winterstein. Betreuungsrecht kompakt. C. H. Beck Verlag, 6. Auflage, 2007.N. Nedopil. Forensische Psychiatrie. Thieme Verlag, 3. Auflage, 2007.