Pflegediagnosen in der Psychiatrie Teil 1: Grundlagen

1. Pflegediagnosen in der PsychiatrieTeil 1: Grundlagen Christoph Abderhalden Universitäre Psychiatrische Dienste Bern, Schweiz, Forschungsstelle Pflege und Pädagogik

2. Mit Diagnosen werden ähnliche Fälle/Sachverhalte zu Gruppen/Kategorien zusammengefasst und in abstrakter, einheitlicher Form beschrieben • Individualität geht dabei immer verloren! Diagnosen sind Schubladen! Keine Landkarte im Massstab 1:1! Bedburg-Hau, 13.10.2004

3. Jedes Mal, wenn wieder so ein Termin bevorsteht, bin ich schon Tage vorher fix und fertig, ich kann nicht mehr schlafen, und meistens melde ich mich dann mit einer Ausrede im letzten Moment ab, oder ich behaupte, dass ein anderer Termin verabredet war, oder versuche, den Termin zu verschieben. Ich ärgere mich dann selbst über mich und schäme mich auch, aber ich weiss mir einfach nicht anders zu helfen „Schublade“: Vermeidendes Coping (vermeidendes Problem-bewältigungsverhalten) oder, noch etwas abstrakter: Unwirksames Coping Bedburg-Hau, 13.10.2004

4. Diagnosen sind Beurteilungen, zusammenfassende komprimierte Beschreibungen irgendeines Phänomens, (in der Regel) formuliert durch Fachleute • Psychologische, medizinische, pflegerische Diagnosen, Haardiagnose beim Frisör, VW-Diagnostic Centers usw.! • Professionelle Arbeit (professionelle Pflege) unterscheidet sich von Laien-Arbeit dadurch, dass sie systematisch erfolgt und auf spezifisches Fachwissen abgestützt ist • Diagnostizieren (dh etwas beurteilen, Probleme erkennen und benennen) ist ein zentrales Merkmal von professioneller Arbeit! Bedburg-Hau, 13.10.2004

5. Fachleute verschiedener Disziplinen sehen die Welt durch ihre fachspezifische Brille, sie diagnostizieren aus ihrer spezifischen Perspektive unterschiedliche Dinge • Die verschiedenen Diagnosen ergänzen sich Bedburg-Hau, 13.10.2004

6. Verschiedene Diagnosen Zusammenge- fasst in sozialar-beiterischer Diagnose Erst alle Beurteilungen/Diagnosen zusammen bilden eine adäquate, umfassende Darstellung des Falles! SozialarbeiterIn Zusammen-gefasst in medizinischer Diagnose Sicht der Sozialarbeit Zusammenge-fasst in Pflege-diagnosen Sicht der Pflege Sicht der Medizin Arzt/Ärztin Pflegeperson PatientIn Bedburg-Hau, 13.10.2004

7. Worauf achtet, was diagnostiziert die Pflege? • Nursing is the diagnosis and treatment of human responses to actual or potential health problems (American Nurses Association) • Pflege ist die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen* auf vorhandene oder potentielle Gesundheits- probleme/ Lebensprozesse. * Reaktionen = u.a. Krankheitsfolgen und –begleiterscheinungen: Funktionsstörungen, Beeinträchtigungen im Alltagsleben, Coping, Umgang mit Therapien; Umgang mit gesundheitlichen Risiken etc Bedburg-Hau, 13.10.2004

8. Gesundheit (WHO-ICF) Körperliche und geistig-seelische Verfassung (Störung/Krankheit) Körperfunktionen (Schädigungen) Aktivitäten (A-Einschränkungen) Partizipation (P-Einschränkungen) Wie wirkt sich die Verfassung/Krankheit aus … auf alltägliche Funktionen ? … auf das Wohlbefinden, das Selbstkonzept, … die Partizipation am gesellschaftlichen Leben ? Wie geht der Patient/die PatientIn um mit Risiken, Vulnerabilität, Symptomen, mit der Therapie? Persönliche Faktoren Umwelt- faktoren Bedburg-Hau, 13.10.2004

9. Krankheitsfolgen, funktioneller Gesundheitszustand, individuelle Bewältigung, Reaktion auf Krankheit, etc. sind wesentlich für die Lebensqualität und nicht zuletzt für Aufwand und Kosten! • Darin liegt die gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Bedeutung der Pflege! Bedburg-Hau, 13.10.2004

10. Muster des funktionellen Gesundheitsverhaltens • Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit • Ernährung und Stoffwechsel • Ausscheidung • Aktivität und Bewegung • Schlaf und Ruhe • Kognition und Perzeption • Selbstwahrnehmung und Selbstkonzept • Rollen und Beziehungen • Sexualität und Reproduktion • Bewältigungsverhalten und Stresstoleranz • Werte und Überzeugungen Bedburg-Hau, 13.10.2004

11. Medizinische und Pflege-Diagnosen • Medizinische und pflegerische Diagnosen ergänzen sich: • Medizinische Diagnosen beschreiben in einer Kurzform die Gesundheitsprobleme/ Krankheiten selbst, • Pflegediagnosen beschreiben in einer Kurzform die individuellen Folgen/ Begleiterscheinungen der Krankheiten/Behandlungen und die Reaktionender Betroffenen auf Risiken, Vulnerabilität, Krankheit, Behandlung Bedburg-Hau, 13.10.2004

12. Beispiel Freizeitgestaltung? Kontakte und Freundschaften? Umgang mit Stigma von Krankheit/psychiatrischer Behandlung? Rolle als Frau im Alltagsleben? Nahrungs- und Flüssigkeitseinnahme? Zurechtkommen mit Therapieprogramm, -empfehlungen? Vertretung eigener Interessen in Alltagssituationen? Anorexie; Psychodynamik; Familiendynamik SozialarbeiterIn Sicht der Sozialarbeit Sicht der Medizin Sicht der Pflege Arzt/Ärztin Pflegeperson PatientIn Bedburg-Hau, 13.10.2004

13. Interdisziplinärer Prozess Arbeitslosigkeit Schizophrenie SozialarbeiterIn Angst, wieder in die Klinik zu müssen Arzt/Ärztin Pflegeperson PatientIn Bedburg-Hau, 13.10.2004

14. Patient A, 37 Jahre Patient B, 45 Jahre Gleiche medizinische Diagnose – unterschiedliche Pflegediagnosen Psychiatrische Diagnose: Schizophrenie Psychiatrische Diagnose: Schizophrenie • Pflegediagnosen: • Gefahr von Mangelernährung • Vereinsamungsgefahr • Einschlafstörung • Risiko für Gewalttätigkeit • Nichteinhalten von Be-handlungsempfehlungen • Pflegediagnosen: • Überernährung • Erschöpfung • Fehlende Fähigkeit, sich durchsetzen zu können • Sehr gute Compliance bezüglich Neuroleptikatherapie Bedburg-Hau, 13.10.2004

15. Überschneidung der Fachbereiche Krankheit Symptom, Manifestation Folge, Coping Cerebrale Schädigung Merkfähigkeitsschwäche Soziale Isolation Sucht Vermindertes Selbstwertgefühl Risiko für Gewalttätigkeit Chronische Psychose Vergiftungs-wahn Mangel-ernährung Medizin Pflege Bedburg-Hau, 13.10.2004

16. Typische PDx in bestimmten Settings, bei bestimmten Krankheiten • Bestimmte Pflegediagnosen kommen häufig / typischerweise vor bei bestimmten medizinischen Diagnosen > Townsend-Buch! • Bestimmte Pflegediagnosen kommen häufig / typischerweise vor in bestimmten Settings • Beispiel: Studie in 11 psychiatrischen Akutstationen in der Schweiz und in Österreich; 330 konsekutiv entlassene PatientInnen, insgesamt 635 Pflegediagnosen (Median 2, MW 2.4 Dx pro Patientin) Bedburg-Hau, 13.10.2004

17. Häufigste Pflegediagnosen (Akutstationen) Bedburg-Hau, 13.10.2004

18. Drei Bedeutungen von „Pflegediagnose“ Allgemein: Kurzbeschreibung eines pflegerisch relevanten Aspektes des Gesundheitsverhaltens oder Gesundheitszustandes von Patientinnen Theoretisch-konzeptuelle Bedeutung Klinisch-praktische Bedeutung Einheit / Baustein des pflegerischen Fachwissens (diagnostische Kategorie, Konzept, Mikrotheorie, Praxistheorie, ...) Zweiter Schritt des Pflege-prozesses; sprachlicher Ausdruck einer klinischen Beurteilung konkreter PatientInnen Was in Handbüchern, in Lehr-büchern, in Listen beschrieben ist Was in der Dokumentation einzelner PatientInnen festgehalten ist Bedburg-Hau, 13.10.2004

19. Diagnosen als Mikro- / Praxistheorien Ziel: Allgemeine Beschreibung des Fachgebiets z.B. Theorien über Verlust, Stress, Bewältigung, Angst Konzeptuelle Modelle z.B. Orem, King, ... Middle Range Theories z.B. Vermeidendes Coping, Gewaltrisiko Pflegediagnosen als Mikrotheorien Praxistheorien Ziel: Direkte Umsetzung in die Praxis Bedburg-Hau, 13.10.2004

20. Theoretisch geklärte/beschriebene Pflegediagnosen.. • ... sind pflegerisches Fachwissen, das konkret, praxisnah, direkt anwendbar ist • ... sind wichtig für Theorieentwicklung: Pflegediagnosen = Begriffe/Konzepte = Bausteine für Theorien • ... sind Wissenseinheiten für Ausbildung • ... sind Themen für Forschung (Klärung, Wirksamkeit von Interventionen, etc.) • ... alle Pflegediagnosen zusammen beschreiben, welche Aspekte der Gesundheit der Gegenstand des pflegerischen Interesses sind = Beschreibung der Disziplin! Bedburg-Hau, 13.10.2004

21. Theoretisches Wissen und Praxis Theoretischer Hintergrund: Modelle, Theorien, Konzepte Wissen/Fähigkeiten zu einzelnen Pflegeproblemen (Assessment, Diagnose, Intervention, Evaluation) Anwendungsebene: Pflegeprozess Assessment - Diagnose - Intervention - Evaluation Wissen/Fähigkeiten zur Beziehungsgestaltung (z.B. Phasen, Rollen, Interaktion, Kommunikation) Theoretischer Hintergrund: Modelle, Theorien, Konzepte Bedburg-Hau, 13.10.2004

22. Form der Pflegediagnosen • Trend: Einheitlich, wie ICD-10 für medizinische Diagnosen, nach eigenen Klassifikationssystemen • Breiter Konsens: In einheitlicher Struktur (PES-Format) Bedburg-Hau, 13.10.2004

23. Klassifikationssysteme (Bsp.) • NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) • Nordamerikanische Pflegediagnosenvereinigung • ICNP (International Classification for Nursing Practice) • Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis • ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) • Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit; WHO, interdisziplinär Bedburg-Hau, 13.10.2004

24. Klassifikationssysteme * Pflegeprozess Diagnose Intervention Ergebnis NANDA NIC NOC (RAI) (RAI) ICF ICF ICNP ICNP ICNP (ZEFP) Leistungserfassung: PRN LEP Bedburg-Hau, 13.10.2004

25. NANDA • Vereinigung, die seit 1973 tätig ist (formale Gründung 1982) • Ca 170 Pflegediagnosen akzeptiert für klinischen Gebrauch und Überprüfung • Hierarchische Klassifikation (Haupteinteilung nach Domänen, Klassen etc.) • Das zur Zeit weltweit meistgebrauchte System, viele Lehrbücher • ± alle deutschsprachigen Bücher über PDx enthalten die NANDA-Diagnosen Bedburg-Hau, 13.10.2004

26. Aufbau der NANDA-Klassifikation am Beispiel „Kognition / Perzeption“ Domäne Klassen Diagnosen Kognition/Perzeption Aufmerksamkeit Orientierung Gefühl/ Empfindung Wahrnehm‘g/Erkennen Wissensdefizit Akute Verwirrtheit Chron. Verwirrtheit Gedächtnis GestörteDenkprozesse Abb. 7 Aufbau NANDA-Klassifikation Bedburg-Hau, 13.10.2004

27. Was definiert die NANDA? • Diagnosen-Name (Label) • Einordnung in die Klassifikation, Code • Definition • Bestimmende Merkmale oder Risikofaktoren • Beeinflussende Faktoren • (KEINE Pflege-Interventionen!) Bedburg-Hau, 13.10.2004

28. Die Klassifikation ist unvollständig • Viele Diagnosen sind erst in Bearbeitung • Die Klassifikation wird alle 2 Jahre geändert • Die wenigsten Diagnosen sind wissenschaftlich gut erforscht • Viele Diagnosen sind umstritten! Bedburg-Hau, 13.10.2004

29. P Problem PES-Format (ev. PE-Format) Einflussfaktoren; (etiology); Ursachen E S Symptom Bedburg-Hau, 13.10.2004

30. P Problem PES-Format bei Risikodiagnosen Risikofaktoren RF Bedburg-Hau, 13.10.2004

31. P-Teil: Problem • Störung des Selbstwertgefühls in Zusammenhang mit Wahrnehmung der entstellenden Verbrennungsnarben: zeigt sich durch Selbstabwertende Aussagen der Patientin, Vermeiden von Kontakten S-Teil: Symptome E-Teil: Einflussfaktoren, Ursachen Bedburg-Hau, 13.10.2004

32. P-Teil: Problem • Ungenügende Ernährung in Zusammenhang mit Ablehnung des Klinikessens, spürt Denkstörung nach Einnahme der Mahlzeiten: zeigt sich durch Gewichtsverlust 5 kg/2 Wochen S-Teil: Symptome E-Teil: Einflussfaktoren, Ursachen Bedburg-Hau, 13.10.2004

33. Empfehlungen zum E-Teil • Ursachen/Einflussfaktoren sollten beeinflussbar sein • Ursachen/Einflussfaktoren sollten durch Pflege beeinflussbar sein • E-Teil soll den Ansatzpunkt für die Pflege-interventionen darstellen • E-Teil sollte primär KEINE medizinische Diagnose sein Bedburg-Hau, 13.10.2004

34. P-Teil: Problem • Gefahr einer Hautschädigung (Beinstumpf li) RF: Wissensdefizit über Stumpfpflege,und Handhabung der Prothese, Rötungen, Blasenbildung, Juckreiz RF: Risikofaktoren (anstelle von Ursachen) Bedburg-Hau, 13.10.2004

35. Pflegediagnosen in der PsychiatrieTeil 2: Umsetzung in die Praxis Christoph Abderhalden Universitäre Psychiatrische Dienste Bern, Schweiz, Forschungsstelle Pflege und Pädagogik

36. Pflegediagnosen und Pflegeprozess • Pflegediagnosen fassen das Ergebnis des pflegerischen Assessments (der pflegerischen Situationseinschätzung) zusammen • Alle Pflegediagnosen einer Patientin/ eines Patienten zusammen beschreiben die Gründe, aus denen sie/er Pflege benötigt Bedburg-Hau, 13.10.2004

37. Sorgfältiger diagnostischer Prozess! • Integration in den Pflegeprozess • Integration in den interdisziplinären Behandlungsprozess • Integration in den Arbeitsalltag • Integration in die Zusammenarbeit mit den PatientInnen • Sinnvolle Auswahl der Diagnosen • Prioritätensetzung • Präzisierung der Diagnosen, informatives PES-Format Bedburg-Hau, 13.10.2004

38. Diagnostischer Prozess • PatientIn kennenlernen (Assessment: Beobachtung, Gespräch, Tests, Checklisten …) • Informationen zu Themen-/Problemkreisen gruppieren, zusammenfassen • In Diagnosenliste aus Klassifikation möglicherweise zutreffende Diagnosen suchen: (Diagnostische Hypothesen, Differentialdiagnose) • Hypothesen bestätigen/ausschliessen (stimmen die Merkmale?) • Im PES-Format ausformulieren Bedburg-Hau, 13.10.2004

39. Fragen im diagnostischen-Prozess • Zusammenfassen oder differenzieren? Möglichst wenige umfassende Diagnosen oder mehrere detaillierte Diagnosen? • Wie stark ausgeprägt muss eine Reaktion sein, damit sie als Diagnose erfasst wird? • Wie lange muss ein Zustand/ein Verhalten vorhanden sein, bis er als Diagnose gestellt wird? Bedburg-Hau, 13.10.2004

40. Nach welchen Kriterien werden positive Diagnosen festgehalten? • Was tun mit Vermutungen bezüglich Diagnose oder Einflussfaktoren/Ursachen? • Was tun bei unterschiedlicher Wahrnehmung / Einschätzung durch PatientInnen und Pflegende? Bedburg-Hau, 13.10.2004

41. Ressourcen? Positive Diagnosen? • NANDA Wellness-Diagnosen Verwenden • PES-Format mit Ressourcen ergänzen: PESR • NANDA-Diagnosen positiv formulieren • SelbstpflegedefizitAdäquate Selbstpflege • Vermindertes SelbstwertgefühlPositives Selbstwertgefühl • WissensdefizitSehr gute Kenntnisse über .. •  Besondere Klassifikation von „Ressourcen-diagnosen“  (z.B. nach Salutogenesemodell) Bedburg-Hau, 13.10.2004

42. Integration in den Pflegeprozess • Struktur der Assessmentinstrumente nach Klassifikationssystem ausrichten • Zweistufiges Assessment: Allgemeines „Screening“, vertieftes Assessment für bestimmte Diagnosen • Institutionsspezifische oder –angepasste Listen mit Interventionen für Diagnosen • Ziele, Pläne, Berichte mit Bezug zu den Pflegediagnosen Bedburg-Hau, 13.10.2004

43. Integration in den interdisziplinären Behandlungsprozess Bedburg-Hau, 13.10.2004

44. Medizin Interdisziplinärer Prozess Pflege Andere ,z.B. Physio, Ergo, .. Untersuchung Ärztliche Untersuchung Pflegerische Untersuchung Andere Untersuchung Andere Diagnose Diagnose Med. Diagnose(n) Pflegediagnose(n) Gemeinsame, interdisziplinäre Gesamtbeurteilung Gemeinsame, interdisziplinäre Ziele/Planung Anderer Plan Ziel + Plan Pflegeplan Therapieplan Med. Therapie Pflegeintervention Medizin Intervention Kontrolle Evaluation Evaluation Evaluation Gemeinsame, interdisziplinäre Standortbestimmung Bedburg-Hau, 13.10.2004

45. Integration in den Arbeitsalltag • Übergabe • Berichte • Fallbesprechungen / -vorstellungen • Visiten • Verlegungsberichte Bedburg-Hau, 13.10.2004

46. Integration in die Zusammenarbeit mit den PatientInnen • Die PatientInnen über die Pflegediagnostik informieren • Wir formulieren hier für alle Patienten die Hauptprobleme, an denen wir arbeiten, wir nennen das die Pflegediagnosen • Diagnosen möglichst schon während einem Assessment-gespräch stellen • Nach dem, was Sie mir jetzt erzählt haben, denke ich, dass es Sinn macht, dazu eine Pflegediagnose zu stellen. Ich würde dieses Problem folgendermassen zusammen-fassen: …. Bedburg-Hau, 13.10.2004

47. Diagnosen mitteilen • Nach unserem Gespräch gestern bin ich die Notizen noch mal durchgegangen und habe versucht, Ihre Probleme in zwei Pflegediagnosen zusammenzufassen. Diese Diagnosen möchte icvh heute gerne mit Ihnen anschauen • Ich möchte Sie noch informieren, welche Pflegedia-gnosen wie für Sie gestellt haben. Wir wissen, dass Sie mit diesen Formulierungen wahrscheinlich nicht einverstanden sind, aber es ist uns wichtig, dass Sie informiert sind Bedburg-Hau, 13.10.2004

48. Diagnosebezogen planen und evaluieren • Diagnosen mit PatientInnen validieren • Ich habe Ihre aktuelle Situation in drei Pflegediagnosen zusammengefasst. Können Sie diese Diagnosen mal anschauen? Mich interessiert, ob Sie die Formulierungen nachvollziehen können, und ob Sie finden, dass Ihre Situation damit gut beschrieben ist, oder ob Sie finden, dass das nicht passt, oder ob etwas Wichtiges fehlt. • Kopien der Planung (inkl. Diagnosen) • Diagnosehandbücher für PatientInnen zugänglich machen (analog Medikamenteninfos) Bedburg-Hau, 13.10.2004

49. Prioritätensetzung Bedburg-Hau, 13.10.2004

50. Aktive / inaktive Diagnosen? Bedburg-Hau, 13.10.2004