Stany zagrożenia życia W-8 „Stany zagrożenia życia w psychiatrii”

1. Stany zagrożenia życiaW-8„Stany zagrożenia życia w psychiatrii” lek. Tomasz Gutowski

2. Najczęstsze stany wymagające natychmiastowej interwencji psychiatrycznej • I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia: • Tendencje samobójcze • Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia • Zachowanie zdezorganizowane • II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich interwencji: • Ostry lęk • Ostre zaburzenia psychotyczne • Ostre pobudzenie • Ostre zaburzenia nerwicowe • Ostra depresja • Ostra mania • Ostre zaburzenia wywołane substancjami psychoaktywnymi

3. Objawy psychiczne na podłożu zaburzeń somatycznych 1. Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi 2. Otępienie 3. Majaczenie

4. Inne stany nagłe w psychiatrii • Ostra reakcja na stres • Stany wyjątkowe • Objawy uboczne po lekach psychotropowych

5. Schemat postępowania 1. Nawiązać kontakt i zebrać wywiad 2. Podstawowe badanie lekarskie (ew. z zastosowaniem środków przymusu bezpośredniego) • Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża zaburzeń • Strukturalne uszkodzenia oun • Zatrucia • Zaburzenia metaboliczne w przebiegu ch. somatycznych • Ocena zagrożenia życia pacjenta i innych osób 3. Badanie stanu psychicznego w kierunku psychiatrycznego podłoża zaburzeń – ustalić wstępne rozpoznanie – opisać zespół dominujących objawów

6. Minimum badania somatycznego • W przypadku każdego pacjenta zbadać: • Ciśnienie tętnicze krwi • Tętno • Częstość oddechów • Temperaturę ciała • Stan świadomości

7. Schemat zwięzłej oceny stanu somatycznego Ogólne parametry • RR, HR, temperatura ciała, częstość oddechów Wygląd ogólny • Stan odżywienia, nawodnienia • Ślady urazów, szczególnie głowy Szyja • Zakres ruchomości, sztywność karku • Ocena tarczycy Serce i płuca Brzuch Kończyny dolne • obrzęki

8. Schemat zwięzłej oceny stanu neurologicznego Ocena stopnia przytomności – ilościowe zaburzenia świadomości • Senność • Senność głęboka (półśpiączka) • Śpiączka Badanie gałek ocznych • Źrenice (wielkość, reakcja na światło) • Ruchomość gałek ocznych • Oczopląs • Wytrzeszcz gałek ocznych

9. Układ mięśniowy • Odruch kolanowy i ze ścięgna Achillesa • Ocena siły mięśniowej • Funkcje móżdżkowe • Chód • Koordynacja • Odruchy • Babińskiego • Chwytania • Ryjkowy • Ssania • Kończyny • Drżenie • Ruchy pląsawicze • Drżenie metaboliczne mięśni

10. Najczęstsze stany wymagające natychmiastowych interwencji psychiatrycznych • I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia: • Tendencje samobójcze • Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia • Zachowanie zdezorganizowane • II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich interwencji: • Ostry lęk • Ostre zaburzenia psychotyczne • Ostre pobudzenie • Ostre zaburzenia nerwicowe • Ostra depresja • Ostra mania • Ostre zaburzenia wywołane substancjami psychoaktywnymi

11. Stany bezpośredniego zagrożenia życia: Tendencje samobójcze • Samobójstwo to świadomy akt samounicestwienia spowodowany krańcowo frustrującą sytuacją, z której, zdaniem osoby podejmującej taką decyzję, nie ma innego wyjścia • nie jest czynem przypadkowym, • jest sposobem rozwiązania problemu, • towarzyszy poczucie beznadziejności, • jest to agresja skierowana przeciwko sobie

14. Kiedy istnieje duże ryzyko podjęcia samobójstwa? 1. Akcje pozorujące stan normalności 2. Spisanie testamentu 3. Przekazywanie posiadłości i przedmiotów osobistych 4. Listy pożegnalne 5. Nagła poprawa, uspokojenie 6. Depresja z agitacją, psychoza 7. Narkotyki, alkohol

15. Zagrożenie samobójstwem w przebiegu zaburzeń depresyjnych Wysoki poziom lęku, przejawiający się niepokojem psychoruchowym, podnieceniem ruchowym, Duże zaburzenia snu Poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożność uzyskania pomocy od najbliższych lub personelu leczącego, przekonanie o nieuleczalności, obecności ciężkich chorób, urojenia nihilistyczne

16. Poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich grzechów, przestępstw, dążenie do poniesienia kary Nastrój dysforyczny Dolegliwości typu bólowego (ból pleców stwierdzony u pacjentów z zespołem depresyjnym zwiększa ryzyko samobójstwa) Obecność przewlekłych chorób somatycznych Uporczywe zaburzenia snu

17. Zasady postępowania z pacjentem z tendencjami samobójczymi • Dokładnie pytać o to, jaką postać przybrały jego myśli? • Fantazje samobójcze? • Postawa rezygnacyjna? • Planowanie konkretnych działań? • Ocenić ryzyko popełnienia samobójstwa: jak daleko zaawansowane były plany i czynności? • Czy były próby wcześniej? • W jakich okolicznościach? • Skuteczność obranej metody • niebezpieczne: broń palna, powieszenie, skok z wysokości • Głębokość i umiejscowienie ran ciętych / kłutych • Ilość i dawka połkniętych leków • świadome działania uniemożliwiające odratowanie

18. Schemat postępowaniau pacjenta po próbie samobójczej Opatrzenie ran i urazów Medyczno – chirurgiczne komplikacje czynu samobójczego Ścisła obserwacja uniemożliwiająca próby ucieczki lub ostatecznego dokonania aktu samobójczego Farmakoterapia i psychoterapia uwzględniająca obraz psychopatologiczny Organizacja psychicznego i życiowego wsparcia Ew. kontakt z psychoterapeutą

19. Stany bezpośredniego zagrożenia życia: Zachowanie niebezpieczne dla otoczeniaAGRESJA Zaburzenia psychiczne związane z agresją: • Zaburzenia osobowości (o. dyssocjalna, o. narcystyczna, o. chwiejna emocjonalnie) • Nadużywanie substancji psychoaktywnych (zatrucia, zesp. abstynencyjny, majaczenie) • Ostre psychozy (schizofrenia, paranoja) • Stan maniakalny rzadziej depresja • Zaburzenia stresowe pourazowe • Zaburzenia spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu • Agresja grupowa

20. Ostre Majaczenie Zatrucia Choroby metaboliczne Napady padaczkowe Ch. naczyniowe mózgu Urazy głowy Przełom tarczycowy hipermetaboliczny Infekcje oun Przewlekłe Otępienie Zespół Korsakowa (amnestyczno – konfabulacyjny) Charakteropatia padaczkowa Upośledzenie umysłowe Pourazowe zespoły psychoorganiczne Inne przykłady zaburzeń mogące stanowić przyczynę zachowań agresywnych

21. Postępowanie z pacjentem agresywnym Neutralna, nieodrzucająca postawa wobec badanego (nie oceniać, nie dać się sprowokować) Nawiązać optymalny kontakt (podejście bezpośrednie, stanowcze) Zebrać niezbędne informacje (pytać o przyczyny wybuchu agresji Minimalizować uaktywnienie tendencji agresywnych i zapobiegać ich konsekwencjom (mówić spokojnie, stanowczo, nie blokować drzwi, nie zamykać drzwi pokoju) Zapewnić obecność drugiej osoby w pomieszczeniu Odpowiednio wcześniej zapewnić środki umożliwiające zastosowanie przymusu bezpośredniego (personel, sprzęt)

22. Postępowanie z pacjentem agresywnym • Badanie somatyczne: • Ogólny wygląd • Skóra: wybroczyny, urazy, żółtaczka, ślady po wkłuciu igieł • Odruchy, napięcie, siła mięśniowa • Bad. dodatkowe • Morfologia, elektrolity, cukier, mocznik, gazometria (hipoksja?) • Toksykologia • EKG, ew. CT, ew. bad. pł. m-r

23. Postępowanie z pacjentem agresywnym Leczenie: • Natychmiastowa interwencja: • Neuroleptykii.m. • Haloperidol, chlorpromazyna (Fenactil), lewomepromazyna (Tisercin), promazyna • Benzodiazepiny i.m. • Diazepam (Relanium), klorazepat (Tranxene) • NLP + BDZ potencjalizacja efektu • Leczenie przyczynowe

24. Stany bezpośredniego zagrożenia życia: Zachowanie zdezorganizowane • Wstępne postępowanie podobne jak w zagrożeniu agresją, ale tu konieczne jest jak najszybsze ustalenie przyczyn dezorganizacji • Osoby zdezorganizowane zachowują się chaotycznie i nieprzewidywalnie • W ich zachowaniu dominuje nadmierna aktywność lub spowolnienie psychoruchowe • Ewidentne są trudności w konsekwentnym ukierunkowaniu działania na określony cel • Pomimo braku wyraźnych tendencji autodestrukcyjnych czy agresywnych, istnieje poważne ryzyko przypadkowego spowodowania stanu zagrożenia życia

25. Najczęściej: Zaburzenia świadomości (różnej etiologii) Głębokie zaburzenia pamięci (różnej etiologii) Otępienie, zesp.amnestyczny, zab.dysocjacyjne Zaburzenia organiczne (zwłaszcza z afazją) Zaostrzenia przewlekłej schizofrenii Pobudzenie psychoruchowe (różnej etiologii) Subs. psychoaktywne, psychozy, mania, majeczenie, otępienie, depresja Rzadziej: Upośledzenie umysłowe Przewlekłe zaburzenia psychotyczne Osłupienie Katatonia, depresja, zab. dysocjacyjne Przyczyny dezorganizacji zachowania

26. Somatyczne przyczyny lęku: Zawał m. sercowego, napad astmy, zaburzenia rytmu serca Ch. wieńcowa, kolka, przełom nadciśnieniowy Pheochromocytoma, hipoglikemia, nadczynność tarczycy, przytarczyc, kory nadnerczy, porfiria, hipokalcemia Ch. Meniera, padaczka skroniowa, stwardnienie rozsiane, ch. naczyniowe Podłoże somatyczne Składnik szerszego zespołu objawów (psychotycznych, zab. nastroju) Wynik stosowania substancji psychoaktywnych Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich interwencji:Ostry lęk

27. Ewidentny związek: Zab. adaptacyjne Ostra reakcja na stres Zaburzenia stresowe pourazowe Zab. dysocjacyjne Z. depersonalizacji - derealizacji Brak prostego związku Zab. lękowe uogólnione Lęk napadowy Lęk fobiczny Zab. lękowo-depresyjne mieszane Zab. obsesyjno-kompulsyjne Zab. somatyczne neurastenia Lękzwiązek ze stresującymi problemami

28. Lęk napadowy - Oddzielny epizod intensywnej obawy i dyskomfortu - Nagły początek - Maksimum natężenia w ciągu kilku minut, trwa co najmniej kilka minut - Objawy pobudzenia autonomicznego - Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha - Objawy ogólne: uderzenia gorąca, zimna, drętwienie, swędzenie - Objawy obejmujące stan psychiczny • Zwroty głowy, zab. równowagi, wrażenie omdlewania, oszołomienia • Derealizacja, depersonalizacja • Obawa utraty kontroli, ‘zwariowania’ • Obawa śmierci

29. Krótkodziałające Lorazepam (Lorafen), Oksazepam, Alprazolam (Afobam, Alprox, Xanax), Temazepam (Signopam) Długodziałające diazepam (Relanium), klonazepam (Clonazepamum), Klorazepat (Cloranxen, Tranxene), Medazepam (Medazepam, Rudotel) Farmakoterapia ostrego lęku:benzodiazepiny

30. Ostre pobudzenie i ostra psychoza • Próba nawiązania kontaktu • Podstawowe bad. lekarskie, w razie konieczności zastosowanie środków przymusu bezpośredniego • Alkohol? Narkotyki? Interakcje z lekami psychotropowymi! • Podłoże somatyczne, intoksykacyjne – leczenie przyczynowe • Podawanie środków psychotropowych : leki przeciwpsychotyczne i.m., - benzodiazepiny i.m., / p.o., haloperidol+lorazepam, haloperidol+diazepam, chlorpromazyna, lewomepromazyna, diazepam, lorazepam, klorazepam • Kontrolować RR, temperaturę ciała

31. Zaburzenia histeryczne(dysocjacyjne i konwersyjne) - Częściowa lub zupełna utrata integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, poczuciem tożsamości, wrażeniami czuciowymi, kontrolą ruchów dowolnych ciała; • wyparcie ze świadomości myśli, obrazów, wrażeń, uczuć, potrzeb (elementów przeżywania) • Zwykle objawy pojawiają się w odpowiedzi na trudne sytuacje życiowe, problemy wewnętrzne • Brak chorób somatycznych (konwersja), neurologicznych (dysocjacja)

32. Postaci zaburzeń dysocjacyjnych (konwersyjnych) Amnezja dysocjacyjna • Utrata pamięci, najczęściej selektywnie dot. traumatycznego przeżycia Fuga dysocjacyjna • Współwystępowanie amnezji i podejmowanie podróży, dla postronnych zachowanie prawidłowe Osłupienie dysocjacyjne • Głębokie ograniczenie lub spowolnienie aktywności ruchowej, poprzedzone traumatycznym wydarzeniem Zaburzenia transowe • Czasowa utrata poczucia własnej torżsamości i rozpoznawania otoczenia, niezależne od woli, niechciane

33. Dysocjacyjne zaburzenia ruchu • Utrata zdolności do poruszania kończyną, częścią ciała Drgawki dysocjacyjne • Przypominają napady padaczkowe, ale bez przygryzienia języka, bez urazów, bez oddania moczu Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego • Brak czucia, czasem parestezje, niedowidzenie, niedosłyszenie Zespół depresonalizacji – derealizacji • Poczucie obcości otoczenia, własnego ciała, myślenie oderwane od odczuć, bez zaburzeń świadomości, zachowanie adekwatne do sytuacji

34. Inne zaburzenia dysocjacyjne • Zespół Gansera Chory sprawia wrażenie zdezorientowanego, ma zdziwiony wyraz twarzy, udziela jaskrawo błędnych odpowiedzi, nie reaguje na polecenia lub wykonuje je na opak; po ustąpieniu chory zwykle nie pamięta swoich przeżyć • Otępienie rzekome Zaburzenia orientacji, pamięci, utrata posiadanej wiedzy, chorzy nie udzielają odpowiedzi lub odpowiadają błędnie na najprostsze pytania, mimika żywa • Puerylizm Zachowanie jak u małego dziecka, mówienie zdrobniale o sobie i otoczeniu, demonstrowanie niewiedzy jak u dziecka

35. Alkohol i inne substancje psychoaktywne

36. Objawy psychiczne na podłożu zaburzeń somatycznych • Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi • Otępienie • Majaczenie

37. Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi 1. Zapalenie opon mózgowych lub mózgu • Obj.: gorączka, drgawki, ból głowy, sztywnośc karku • bad. lab.: leukocytoza 2. Majaczenie • Działanie leków nasennych lub uspokajających • Zespół abstynencyjny • Hipoglikemia • Tyreotoksykoza • Zatrucie subst. psychostymulującymi • Tachykardia, nadciśnienie, nadmierne pocenie, drżenie, rozszerzone ale reagujące źrenice • Bad. Lab.: bad. Toksykologiczne, glikemia, elektrolity, mocznik, kreatynina

38. 3. Encefalopatia nadciśnieniowa lub krwotok wewnątrzczaszkowy • nadciśnienie, ból głowy, sztywność karku, badanie dna oka 4. Niedotlenienie mózgu z powodu niewydolności układu krążenia lub oddechowego • sinica, zaburzenia oddychania, obj. zastoinowej niewydolności serca, • gazometria 5. Zatrucie środkami antycholinergicznymi • Sztywne, rozszerzone źrenice, tachykardia, gorączka, suche błony śluzowe

39. Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi • Encefalopatia Wernickego • Obj.: oczopląs, ostre zaburzenia świadomości, wywiad alkoholowy • Stan po napadzie padaczkowym • Obj. padaczkowe w wywiadzie, zab. świadomości, często odchylenia w bad. neurologicznym, przygryziony język, mimowolne oddanie moczu • Ocenić poziom leków p/padaczkowych • Krwiak pourazowy • Niedawny uraz głowy w wywiadzie, neurologiczne obj. ogniskowe, tarcza zastoinowa

40. Hipo- lub hipertermia • Temperatura ciała • Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia • Obj.: nowe szmery nad sercem • Niewydolność wątroby • Obj.:żółtaczka, palpacyjne wyczuwalne zmiany wątroby • Bad. Lab.: próby wątrobowe • Mocznica • obj.: zaburzenia oddychania, obrzęki • Bad. Lab.: zwiększone stężenie mocznika, zab. elektrolitowe

41. Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi • Hipoglikemia • Obj.: Hipoglikemia: zaburzenia wzrokowe, szerokie źrenice, drgawki, blada, zimna, spocona skóra • Bad.lab.: zmniejszone stęż. glukozy • Kwasica ketonowa • Obj.:polinuria, zab. oddychania, nudności, bóle brzucha, zapach acetonu, odwodnienie tachykardia • Bad. Lab.: zwiększone stężenie glukozy, kwasica metaboliczna, ketonuria

42. Majaczenie1. zaburzenia świadomości2. zmiana funkcjonowania procesów psychicznych, zab. spostrzegania3. zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie, zmieniają nasilenie w ciągu dnia4.są konsekwencją:

43. Przyczyn somatycznych • Hipoglikemia • Hipoksja • Infekcje (zap. płuc, zom-r, posocznica) • Ch. kardiologiczne • Awitaminozy • Przyczyny mózgowe (zator, krwotok, niedokrwienie), padaczka • Urazy głowy • Mocznica • Niewydolność wątroby • Zatrucia • Zab. endokrynologiczne • oparzenia • Wynik nasilonej reakcji abstynencyjnej na odstawienie/zmniejszenie ilości przyjmowanej substancji psychoaktywnej • Alkohol • Narkotyki • Leki podział wg DSM IV

45. Pojawia się kilka godzin po ostatnim spożyciu alkoholu Potliwość, tachykardia, nadciśnienie drżenie rąk, bezsenność, nudności, wymioty, lęk, napady drgawkowe Podniecenie psychomotoryczne Złe samopoczucie Bóle głowy Zwiewne omamy Związek przyczynowy i czasowy między przerwaniem picia a wystąpieniem zaburzeń Obj. abstynecyjne oraz: Zaburzenia świadomości (dezorientacja w czasie i miejscu) Drżenie mięśniowe Lęk Omamy i złudzenia, gł. Wzrokowe, dotykowe, słuchowe Urojenia (dziania się, prześladowcze) Podniecenie psychoruchowe Odwrócony rytm sen-czuwanie Nadaktywnośc ukł. autonomicznego Wykluczenie innej choroby somatycznej lub psychicznej Zespół odstawienia Majaczenie alkoholowe

46. Diagnostyka Wywiad Bad. przedmiotowe Bad. Lab OB. Morfologia Bad. ogólne i toksykologiczne moczu Elektrolity, mocznik, kreatynina, kw. moczowy Próby wątrobowe EKG RTG klatki piersiowej TK głowy Badanie pł. m-r Leczenie Z przyczyn somatycznych: Przyczynowe! Alkoholowe: objawowe Nawadnianie Tiamina, cocarboksylaza, vit. C Wyrównanie elektrolitów Obniżenie temperatury ciała Zwolnienie HR, obniżenie RR Benzodiazepiny, hemineuryna, neuroleptyki? Majaczenie

47. C. Inne stany nagłe w psychiatrii • Ostra reakcja na stres • Stany wyjątkowe • Objawy uboczne po lekach psychotropowych

48. Ostra reakcja na stres • Rozwija się u osoby bez żadnych innych wyraźnych zaburzeń psychicznych • Jest to reakcja na wyjątkowo silny, fizyczny lub psychiczny uraz • Ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni • Objawy mają mieszany i zmieniający się w czasie obraz: • Stan oszołomienia • Wycofanie (osłupienie) bądź pobudzenie, hiperaktywność (fuga) • Objawy wegetatywne (jak w lęku panicznym): tachykardia, potliwość, czerwienienie się • Objawy pojawiają się kilka minut po zadziałaniu bodźca, znikają po krótkim czasie • Może wystąpić częściowa lub pełna amnezja

49. Ostra reakcja na stres - zasady postępowania • Zapewnić spokój, możliwie komfortowe warunki • Nie pozostawiać chorego samego sobie, zapewnić możliwość kontaktu, nie narzucać się, być do dyspozycji • Jeśli kilka osób dotknęła tragedia pozwolić im być razem • Istotne: zadbać by było takim osobom ciepło, dać pić, jeść • Pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z trudną sytuacją

50. Umożliwić kontakt (telefoniczny) z bliskimi • Zaproponować pomoc w rozwiązaniu problemów wynikających z niespodziewanej zmiany sytuacji • Podawanie leków ograniczone do sytuacji bardzo silnego pobudzenia – stłumienie uczuć odwleka jedynie w czasie adaptację psychiczną do przeżytego urazu • Konsultacja psychiatryczna, gdy podejrzenie poważniejszych zaburzeń • Pozwolić na wyrażenie bardzo silnych, czasem nieuzasadnionych i trudnych uczuć dla słuchaczy: • Zaprzeczania oczywistym faktom, poczucie winy, poczucie zagrożenia, pretensje do nieżyjących osób