Allmänläkardagarna 2011-01-27

1. Allmänläkardagarna 2011-01-27 Förebygger vi komplikationer genom att behandla blodsockret? Spelar det någon roll HUR man sänker blodsockret? Har dom nya läkemedlen någon plats?

2. 50% av typ 2 diabetikerna har komplikationer vid debut MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA Retinopati CVL Koronär hjärtsjukdom Nefropati Perifer Kärlsjd Neuropati 1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

3. Multifaktoriell intervention typ 2 • Rökning • Fysisk aktivitet • Övervikt • Kost • Statinbehandling • Blodtrycksbehandling • Blodsockerbehandling (metformin)

4. Epidemiologiskt samband 80 Mikrovasculärsjd 60 Hjärtinfarkt Incidens per1000 patientår 40 20 0 0 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Updated mean HbA1c (%) Error bars = 95% CI Adjusted for age, sex, and ethnic group Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

5. Typ 1Stockholmsstudien 1987DCCT 1993 (6,5 år) • Absolut riskreduktion på 20-30% avseende mikrovaskulära komplikationer (ögon, njurar, nerver) per 1% sänkt HbA1c på 7 år = NNT ca 4 på 7 år. • Riskökningen är exponentiell ! • Ingen signifikant effekt på hjärtinfarkt eller stroke (ung frisk typ 1-population)

6. DCCT/EDIC 18 års uppföljningObservationsdata • Effekten på mikrovaskulära komplikationer kvarstår. ”Metabolt minne?” • 60% lägre incidens av hjärtinfarkt och stroke i den ursprungliga behandlingsgruppen. Fortsatt små tal.

7. UKPDS (33) 1998 (typ 2) • Likartad riskminskning avseende mikrovaskulära komplikationer som DCCT 25% per 1% HbA1c. • Ingen signifikant minskad risk för hjärtinfarkt, stroke eller död (p=0,052) under studietiden.

8. UKPDS (34) – metformin • 39 % minskad risk för hjärtinfarkt • 49% minskad risk för diabetesrelaterad död.

9. UKPDS (34): Metformin eller SU/Insulin hos överviktiga SU or insulin MET 0 -10 -20 P = 0.11 Reduktion av risk för hjärtinfarkt Metformin vs konv behandling (%) -30 -40 P = 0.01 -50 -60 Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854–865. (n = 324)

10. UKPDS 17 årsdataObservationsdata • Effekten på mikrovaskulära händelser kvarstår • Man kan signifikant påvisa en riskminskning för hjärtinfarkt och stroke i behandlingsgruppen. • Den positiva effekten av Metformin kvarstår • ”Metabolt minne”?

11. Nya randomiserade studier • ACCORD 2008 • ADVANCE • VADT

12. ACCORD (1) • 10 251 patienter • 62 år (känd diabetes 10 år) • 35% var hjärtsjuka • HbA1c medel 7,1% • Snabb sänkning av HbA1c (1% per månad) • Behandlingsgruppen HbA1c 5,4% • Kontrollgruppen HbA1c 6,5%

13. ACCORD (2) • Studien avbröts efter 3,5 år • Färre nonfatala hjärtinfarkter • 257 patienter i behandlingsgruppen dog • 203 patienter i kontrollgruppen dog

14. ACCORD (3) varför? • ”Snabb” sänkning av HBA1c? • Risker med låga blodsockervärden? • Färre hjärtinfarkter men högre mortalitet ! • Metformin, Insulin, Glitazoner, SU? • Viktökning? • Vätskeretention? • Redan högriskgrupp? • De i behandlingsgruppen som INTE svarade på behandlingen var de som dog i störst utsträckning!

15. P-Glukos • Att sänka blodsockret minskar kraftfullt risken för mikrovaskulära komplikationer. • Ej ännu påvisat i randomiserade kontrollerade långtidsstudier. Är högt P-Glukos bara en riskmarkör och ingen riskfaktor för makrovaskulära komplikationer? • Meta-analys i Diabetologia: Sänker man HbA1c 9 mmol/mol (0,9%) blir NNT 118 i 5 år för att förhindra 1 stroke eller 1 hjärtinfarkt • Observationsdata talar för att vinsten avseende hjäta och kärl kommer efter 10-15 år.

16. Farmakologisk INTENSIVBEHANDLING • ”Yngre” (förväntad livslängd >7-10 år) • Tidigt (”släpp inte iväg dom?) • Ögon och njurkomplikationer

17. Mindre intensiv behandling • Hög ålder. Kort förväntad livslängd. • Risk för insulinkänningar.

18. Spelar det någon roll HUR • Fysisk aktivitet (ökad muskelmassa) • Normalvikt (minskad bukfetma) • Metformin (mikro och makro) • Insulin och SU (mikro) • Nya preparat ??? Glitazoner och Inkretiner

20. Actos (Avandia) 2000 • Inga hållpunkter för cancer eller levernekros • Inga känningar. • Vätskeretention (hjärtsvikt) • Försiktighet ihop med insulin. • Positiva effekter på ”surrogatmarkörer”??? • Verkar på en intracellulär transkription som kodar för enzymet PPAR-gamma.

21. Adopt-studien, Avandia 2006 • ”Kostsvikt” / Diabetes 0-2 år. • Metformin 2 g - SU - Avandia 8 mg. • 4,5 års uppföljning. • HbA1c under 6% • SU: 33 mån • Metformin: 45 mån • Avandia: 60 mån • 7 kg viktuppgång – vätskeretention (jfrt Metformin). • Frakturer ? • Ingen skillnad avseende hjärtinfarkter

22. Glitazonerna 2008

23. Recordstudien 20095,5 år 4 400 patJfrt Metformin och SU • Ingen sign skilln mortalitet och makrovaskulära komplikationer. • Ökad frakturrisk • Betacellsparande ? • Ökad risk för hjärtsvikt.

24. Indikationer Actos • Inga känningar (lastbil, pilot mm). • Alternativ till metformin vid biverkningar eller njursvikt. • Enstaka fall ihop med insulin • 8-17 kr/dag

25. GLP–1 och GLIP • GLP-1 och GLIP är kroppsegna hormoner (peptider) • Stimulerar insulifrisättning vid matintag • Hämmar glukagonfrisättning • Viktregulation • Förlångsammar magsäckstömning • Påverkar CNS (mättnadskänsla) • Mm ? • Mycket kort halveringstid. Bryts ner av enzymet DPP4.

26. GLP1-analogByetta, Victoza • Byetta från Gilaödlan, Victoza syntetiserat • Sprutas sc. Byetta x 2, Victoza x 1 • Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar • HbA1c 0,8-1,5% • Viktminskning ca 2 kg • Illamående • Indikation typ 2 i tillägg till tabletter • Inga känningar. • 31,00 kr/dag • Inga långtidsdata

27. Uppföljning • Momentan effekt på blodsockret om det fungerar. • Vikten • HbA1c/Vikt efter 3 månader.

28. DPP4-hämmare(Januvia, Galvus, Onglyza) • DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GLIP • HbA1c-sänkning ca 0,8-1% • Viktneutralt • Tabletter • Inga känningar • 100 mg/dag = 15,00 kr • Långtidsdata

29. Några slutsatser (Nationella Riktlinjer) • Livstilsintervention är alltid nummer ett. • Behandla blodsockret early and tight !!! • Metformin (prio 1) • SU eller insulin vid otillräcklig effekt. • Glitazoner kan prövas i utvalda fall. (prio 9) • Inkretiner kan prövas i sällsynta utvalda fall. (prio 10)