肺结核（ pulmonary tuberculosis ）

肺结核 （pulmonary tuberculosis）

课堂目标： • 1、叙述肺结核的病因、传播途径。 • 2、正确地复述肺结核病人的护理评估资料。 • 3、结合病例资料提出护理诊断，确定预期目标并解释护理措施。 • 4、在老师指导下准确地进行结核菌素试验操作，并判断其结果。

【疾病概要】 1、概念： [肺结核]：是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。 [活动性肺结核]：有结核毒性症状、痰菌阳性、X线显示病灶进展或好转阶段。 [开放性肺结核]：痰菌阳性。

2、临床特征： • 低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血。 • 3、流行病学资料： • 结核菌特点：对人类致病的主要是人型。（1）抗酸性；（2）对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，烈日下暴晒2h与酒精接触2`或煮沸1`均能被杀死。（3）最简单灭菌方法：焚烧。

传染源：主要是排菌的肺结核病人。 • 传播途径：呼吸道为主， • 其次是消化道。

人体反应性：免疫力和变态反应 • Ø非特异性免疫力； • Ø特异性免疫力：接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。

4、临床类型 （1）原发型肺结核（Ⅰ型） • 人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。肺原发病灶 • 原发综合征：肺门淋巴结病灶淋巴管炎

（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型） 急性：起病急，全身中毒症状重亚急性和慢性：全身中毒症状轻（3）继发性肺结核：（Ⅲ型）浸润型肺结核：为临床上最常见的继发性肺结核，多见于成人。慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。

（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型） （5）其他肺外结核（Ⅴ型）

【护理评估】 • 一、致病因素： • 接触史、生活、工作环境。 • 易患因素：麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病等。

二、身心状况： • 1、症状 • （1）全身症状 • ① 发热：最常见的全身毒血症状，多为午后低热，少数重症（如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）可有高热； • ② 疲乏、盗汗、 • 食欲下降、体重下降， • 女性月经不调。

（2）呼吸系统症状 • ① 咳、痰：干咳、少痰。 • ② 咯血：约半数病人有不同程度咯血。 • 咯血后持续高热常提示病灶播散。 • ③胸痛、呼吸困难。

2、体征 • 早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）。 • 视：呼吸运动减弱； • 触：语颤增强； • 叩：浊音； • 听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼 • 吸音及湿性罗音。

三、辅助检查 • 1、血常规：多无异常。血沉加快。 • 2、痰结核菌检查：是确诊肺结核最可靠（特异）的方法。

3、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。3、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。

4、结核菌素（结素）试验 ———采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。 • 【意义】：测定人体是否感染过结核菌。 • 【方法】：经48～72 h观察局部反应——皮肤硬结直径。 • 【结果判定】： • 硬结直径 ≤5 mm（—）； • 硬结直径 = 5～9 mm（+） • 硬结直径 = 10～19 mm（++） • 硬结直径 > 20 mm 或局部水泡、坏死（+++）。

【临床意义】： • ☆成人阳性反应: • ①并不表示一定患病； • ②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗； ☆ 成人阴性反应： • ①一般可视为没有结核菌感染； • ②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。 • ③变态反应建立之前。 • ☆三岁以下婴幼儿（+++），即使无症状也应视为活动性肺结核。

四、治疗（凡活动性肺结核均需治疗） （一）抗结核化学药物治疗（化疗或抗痨治疗） • 合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法。 • ☀ 1、原则： • 早期、联合、规律、适量、全程。

☀ 2、常用抗结核药及其剂量、不良反应： • （1）异烟肼（H，INH） • 完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经 • 炎、CNS障碍。 • （2）利福平（R，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌：应等。 • （3）链霉素（S，SM） • 半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功 • 能失调。 • （4）吡嗪酰胺（Z，RZM） • 杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应 • 关节痛等。

（5)乙胺丁醇（E，EMB） • 抑菌剂，副作用少，偶有视 • N炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌： • （6）对氨基水杨酸钠（P，PAS） • 抑菌剂，主要副作用是胃肠 • 道不适、过敏反应。

☀3、抗结核药物的使用方法： • §两阶段疗法： • ①第一阶段强化治疗（1～3个月） • ②第二阶段维持或巩固治疗（12-18月） • §间歇疗法：有规律地用药2～3次／W

☀4、方案： • （1）长程化疗：总疗程12～18个月 • （2）短程疗法： • 联合用2个或2个以上 • 完全杀菌剂，总疗程6～9 • 个月。

（二）对症处理 • 1、毒性症状：严重时，在有效抗结核基础上加用激素。 • 2、咯血： • 3、胸腔积液的处理：穿刺抽液，每次抽液量＜1000ml。

【主要护理问题】 • 1、焦虑； • 2、有孤独的危险； • 3、活动无耐力（疲乏）：与毒血症、消 • 耗有关； • 4、营养失调：与消耗增加， • 食欲下降有关； • 5、有窒息的危险； • 6、知识缺乏； • 7、有传染的可能。

【护理措施】 • 1、心理护理； • 2、休息、足够营养、水分； • 3、病情观察：发热、咳嗽、咯血； • 4、对症护理：发热、咳嗽、咯血、胸痛； • 5、用药护理；

6、消毒、隔离： • 开放性肺结核病人 • 应住院治疗并进行呼吸 • 道隔离。

【健康教育】 1、休息；（一般/发热/大咯血/恢复期） 2、活动 3、营养；

4、化疗：督导规则、全程化疗，是健教 是重要内容，避免早停或不规则用药。 5、嘱病人定期复查。对病人追踪至少1年。

思考题： • 1、肺结核病人的痰液如何处理？ • 2、如何预防肺结核杆菌的传染？

谢谢大家！

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