Cas clinique N°1

1. Cas clinique N°1

2. Mme D,74 ans,consulte pour une douleur du pied G depuis 1 mois, augmentée à la marche, surtout en fin d’après-midi. Elle n’est pas soulagée par les AINS, ni par les antalgiques type TOPALGIC.

3. ATCD Prothèse de hanche. HTA. Hernie discale L3-L4. Sténose carotidienne. Ménopause à 50 ans,non substituée. Pas d’antécédent de fracture personnelle mais fracture du col chez la mère.

4. Qu’en pensez-vous ?Que faites-vous ?

5. EXAMEN CLINIQUE poids 56 kg taille 1,62 m avant la ménopause1.56 m actuellement douleur à la pression latéro-calcanéenne et sous-calcanéenne , examen neuro normal pas d’enraidissement du pied, le reste de l’examen est normal

6. BIOLOGIE CRP: 2 VS :20 mm à la première heure. Ca :97mgl ou 2.43mmol/l Phosp :35mg/l Eléctrophorèse, uricémie, fonction rénale, glycémie,phosphatases alcalines normales. PTH 84.3picog/l (n 72) VitD 27 (n 53- 150) albumine 45.5

7. CALCEMIE corrigée =calcémie mesurée(en mmol)+(40-albumine en g/l)x0.02

8. Radiographie

10. DIAGNOSTIC…

11. Fissure osseuse de la tubérosité post du calcanéum avec une ligne d’ostéo-condensation rechercher une ostéoporose.

12. TRAITEMENT mise en décharge avec 2 cannes anglaises biphosphonates et Ca VitD3

14. Cas clinique N°2

15. HISTOIRE Mlle A. Anne-Marie, âgée de 60 ans, cadre en retraite, présente depuis environ deux ans des douleurs des avant-pieds par périodes plus ou moins longues. Il s’y associe des talalgies à prédominance droite.

16. SES ANTÉCÉDENTS • HTA traitée par :ALDALIX 50MG/20MG • Diabète non Insulino-Dép. "gras" (type 2) DIAMICRON 30MG LM - METFORMINE 500MG • Opérée des varices en 1990. • Polype de l'endomètre utérin bénin opéré en août 98 • Coloscopie complète normale déc. 1997 (ATCD Fam) Antécédents familiaux : Cancer colique chez le père.

17. A L’EXAMEN Elle présente un problème statique des pieds. --------------- - Des avant-pieds ronds avec hyper-appuis au niveau des têtes métatarsiennes. • Des conséquences trophiques liées à des griffes d’orteils, avec des durillons.

18. Alors….? 1 2 3 4 5

19. BIOLOGIE NGFS : normale. VS : 61 / 88 mm Uricémie : 66 mg/l (N : 20 – 65) Protéine C Réactive : 36 mg/l (N< à 5 mg/l) Hémoglobine A1c : 8.5% Antigène HLA B27 Négatif Facteur rhumatoïde négatif.

20. RADIOLOGIE Pied droit. Minéralisation osseuse normale. Pas d’anomalie osseuse dans la région cliniquement suspecte. Les interlignes du tarse sont en accord avec l’âge

22. I.R.M. du pied droit • Pas de névrome de Morton • Pas de bursite sous capito-métatarsienne • Minime phénomène inflammatoire sur la face dorsale de Lisfranc. • Aspect d’aponévrosite plantaire d’insertion de composante plutôt chronique sans image de fissuration ou de rupture localisée.

24. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Présence de foyers bien localisés d’hyperfixation correspondant à l’atteinte inflammatoire clinique sans préjuger de la cause

25. DIAGNOSTIC • Tableau inflammatoire à rattacher à une crise de goutte associant chez cette patiente, des localisations articulaires et des localisations tendineuses (ténosynovites) ………………… (L’hyperuricémie étant définie chez la femme comme supérieure à 60 mg/ l) ………………… La prise de diurétique étant la cause principale des gouttes chez la femme et doit être arrêtée.

26. SES ANTÉCÉDENTS • HTA traitée par :ALDALIX 50MG/20MG • Diabète non Insulino-Dép. "gras" (type 2) DIAMICRON 30MG LM - METFORMINE 500MG • Opérée des varices en 1990. • Polype de l'endomètre utérin bénin opéré en août 98 • Coloscopie complète normale déc. 1997 (ATCD Fam) Antécédents familiaux : Cancer colique chez le père.

27. TRAITEMENT • COLCHIMAX 3 mg le premier jour 2 mg les deuxième et troisième jours puis 1 mg / jour pendant deux mois. • ZYLORIC 200 1 cp/jà partir du premier mois à poursuivre en théorie à vie. Contrôler l’uricémie et la fonction rénale à 3mois – 6 mois – puis une fois par an.

29. Cas clinique N°3

30. OBSERVATION • homme de 55 ans, sans ATCD personnel • douleurs articulaires des avant-pieds, d’apparition progressive, depuis près d’un an • à l’examen : douleurs prédominent en regard des MTP, tuméfactions inflammatoires • genou gauche douloureux, inflammatoire, épanchement articulaire • état général conservé • plus récemment, douleurs également des poignets et des doigts • raideur matinale d’environ deux heures

32. Quel est votre diagnostic ? Que recherchez-vous ? Quel examens complémentaires proposez-vous ? Quelles sont vos orientations thérapeutiques?

33. Bilan des lésions et évaluation de la sévérité de la PR • Radiographies des mains et poignets de face, des pieds de face et de profil • VS et CRP • Facteurs rhumatoïdes • Ac anti-CCP (AC anti-peptides cycliques citrullinés) +++

34. Bilan pré-thérapeutique de la PR • NFS-plaquettes • Créatininémie • Ionogramme plasmatique • ASAT, ALAT, Bilirubine • sérologie hépatite B et C • RP si fumeur

38. Que peut-on proposer devant cette dégradation articulaire ?

39. Cas clinique N°4

40. OBSERVATION • patient âgé de 37 ans, adressé pour douleurs mécaniques et enraidissements diffus articulaires, prédominant actuellement aux chevilles • douleurs ostéo-articulaires prédominant aux MI, très tôt dans l'enfance vers l'âge de 5 ans • ostéotomie de varisation tibiale gauche à 10 ans pour genu valgum, bilatéral • PTH droite à 27 ans, gauche à 34 ans pour coxarthrose

42. Quel est le diagnostic lésionnel de l’atteinte des chevilles ? Quels éléments faut-il rechercher et quels examens demandez-vous ? Quelles sont vos hypothèses diagnostiques étiologiques à ce stade ?

43. Diagnostics étiologiques possibles • Hémophilie +++ • Hémochromatose (atteinte des 2 chevilles) • Forme familiale de CCA (mais pas de liseré visible) • Maladie génétique