Examen clinique de la cheville et du pied

1. Examen clinique de la cheville et du pied Olivier JARDE Service Orthopédie Traumatologie CHU Amiens D.I.U. Chirurgie du pied et de la cheville - Novembre 2006

2. Généralités • Bonne connaissance anatomique, biomécanique (cycle de la marche) • Examen général car confrontation à de nombreuses pathologies (dermatologique, diabéto-endocrinologique, neurologique, vasculaire, rhumatologique) • Matériel requis (podoscope, goniomètre, cales …)

3. Origines de la consultation • Nombreux motifs • Post-traumatique (entorse, fracture) • Pathologie ancienne • Gène au chaussage • Déformation (esthétique) • Troubles trophiques • Troubles de la marche (boîterie : origine ?) • Douleurs (horaire, siège, intensité …) • Instabilité • Trouble de la marche

4. Anamnèse • Age • Profession • Activités sportives • Habitudes de chaussage • Antécédents médico-chirurgicaux • Thérapeutiques en cours (corticothérapie, port d’orthèses, pédicure, infiltrations …)

5. Le chaussage • Type de chaussage • Etat de la semelle

6. Examen statique 1 • En charge et en décharge, comparatif • Inspection • Téguments : coloration, pilosité, œdème, hyperkératose, signes d’insuffisance veineuse (dermite, ulcère) • Cicatrice (histoire traumatique ou chirurgicale ancienne)

7. Examen statique 2 • Canon du pied 1>2 50 % 1=2 27 % 1<2 23 %

8. Examen statique 3 • Déformations Hallux Valgus Orteils en griffe

9. Examen statique 4 • Déformations • Quintus varus • Bunionette

10. Examen statique 5 • Voûte plantaire • Affaissement arches, kératoses plantaires • Cors et bursites

11. Examen statique 6 • Profil arrière-pied • Valgus physio de 5°

12. Examen statique 7 • Particularités • Pied diabétique MPP • Pied neurologique

13. Examen statique 8 • Pied d’athlète

14. Examen statique 9 • Intertrigo

15. Examen statique 10 • Les ongles • Mycose • Ongle incarné

16. Varices Varicosités réticulaires Insuffisance veineuse 1

17. Dermite ocre Ulcère veineux Insuffisance veineuse 2

18. Podoscopie • Empreintes de pressions plantaires Pied creux Pied plat 1er degré 2ème 3ème 1er degré 2ème 3ème

19. Analyse complète membre inférieur HANCHE GENOU Au dessus du pied !!!

20. Au dessus du pied !!! • Alignement axial

21. Examen palpatoire • Reliefs • ostéo-articulaires • ligamentaires • musculo-tendineux • Apprécier • DOULEUR à la palpation • DIFFERENCE avec le côté controlatéral

22. Etat vasculaire • Température cutanée • Temps recoloration cutanée • Pouls • Pédieux • Tibial postérieur

23. Repères osseux médiaux • 1ère articulation MTP • Tête M1 • 1er cunéïforme • Tubercule naviculaire • Tête du talus • Sustentaculum tali • Malléole médiale • Grosse tubérosité du calcaneus

24. Repères osseux latéraux • 5ème articulation MTP • Tête 5ème métatarsien • Apophyse styloïde M5 • Os cuboïde • Crête péroniers • Sinus du tarse • Malléole latérale • Bord antéro-latéral poulie du talus • Grosse tubérosité du calcaneus

25. Repères tendineux et ligamentaires médiaux • Ligament collatéral médial (fx superficiel) • Gouttière rétromalléolaire médiale • Tendon tibial post. • Long fléchisseur orteils • Long fléchisseur hallux

26. Repères tendineux et ligamentaires latéraux • Ligament collatéral latéral • Fx talo-fibulaire antérieur • Fx moy. Calcanéo-fibulaire • Fx talo-fibulaire postérieur • Tendons fibulaires

27. Repères ostéo-articulaires antérieurs • Articulation talo-crurale • Interligne Chopart • Interligne Lisfranc • Articulations métatarso-phalangiennes • Articulations interphalangiennes

28. Repères antérieurs et postérieurs tendineux • En arrière : tendon achilléen • En avant • Tendon tibial antérieur • Tendon long extenseur hallux • Tendons extenseurs des orteils

29. Voûte plantaire • Douleur déclenchée à la dorsiflexion passive de la cheville et du gros orteil • Douleur à la pression directe de la région antéro-interne du talon • Aponévrosite plantaire, rupture, entésopathie d’insertion …

30. Examen dynamique

31. La marche • Cycle de la marche • Déroulé du pas (taligrade, plantigrade, digitigrade) • Angle du pas • Zones d’appui • Fonction neuro-musculaire

32. La marche • Marche sur les talons L5 • Jambier antérieur • extenseurs des orteils (ext) • Marche sur la pointe des pieds S1 • Triceps • Jambier postérieur • Marche avec appui sur bord externe • Pied en inversion : jambier antérieur • Marche avec appui sur bord interne • pied en éversion : fibulaires

33. Examen neurologique • Réflexes ostéotendineux • Rotulien • Achilléen

34. Examen neurologique • Sensibilité superficiel / profonde • Sensibilité Chaud-Froid

35. Mouvements et amplitudes 1 • Talo-crurale • Flexion 40° - 50° • Extension 20° - 30° • Médio-tarsienne (Chopart) • Mobilisation Avant-pied • Adduction = 2 x Abduction • Lisfranc • Peu mobile

36. Mouvements et amplitudes2 • Sous-talienne • Mobilisation talon • Supination (varus) 20° • Pronation (valgus) 10° • SUPINATION = 2 à 3 x PRONATION • MTP • Extension 80° • Flexion 45° • IP • Amplitude 0° à 90°

37. Mouvements et amplitudes3 • Inversion 25° • FLEXION – SUPINATION - ADDUCTION • Eversion 10° • EXTENSION – PRONATION - ABDUCTION

38. Testing tendineux 1 • Fibulaires • Court fibulaire • Opposition rotation latérale du pied • Long fibulaire • Opposition à la flexion plantaire en plaçant son pouce sous la 1ère métatarso-phalangienne (recherche tendinopathie, rupture, luxation fibulaires …)

39. Testing tendineux 2 • Tibial antérieur • Opposition à la flexion et supination du pied • Tibial postérieur • Opposition rotation médiale du pied (recherche Tendinopathie, rupture … )

40. Testing tendineux 3 • Long Fléchisseur Hallux • Opposition à la flexion du 1er orteil avec pied en extension • Fléchisseur commun • Opposition à la flexion des 4 orteils latéraux avec pied en extension • Extenseur Hallux • Opposition à l’extension du 1er orteil • Extenseur commun • Opposition à l’extension des 4 orteils latéraux

41. Testing tendineux 4 • Muscles intrinsèques • Muscles extrinsèques

42. Testing tendineux 5 • Testing complexe suro-achilléen • Flexion plantaire ou marche sur la pointe des pieds • Rétraction tricipitale • Limitation de la flexion dorsale du pied genou en extension

43. Instabilité de cheville • Manœuvre de tiroir antérieur • Manœuvre en varus forcé : baillement externe

44. Marche sur pointe des pieds difficile voire impossible Hyperdorsiflexion passive Signe de Brunet : Perte équin physio Dépression +/- perceptible Signe de Thompson négatif :pression mollet Rupture tendon Achilléen

45. Luxation des tendons fibulaires • Vacuité tendineuse de la gouttière rétro-fibulaire • Manœuvre contraction contre résistance des tendons fibulaires

46. Névrome de Morton • Véritable défilé neurologique intermétatarsien • Douleurs aigues à la marche • Chaussage étroit • Localisation 3ème espace intermétatarsien • Clinique • Tr. Sensitif inter-orteil • Signe de MULDER

47. Parasitoses sévères • Notion séjour en zone d’endémie (Afrique) • Filarioses • Wuchereria Bancrofti • Onchocerca volvulus

48. Wuchereria bancrofti • Elephantiasis • Envahissement réseau lymphatique

49. Onchocercose • Dépigmentation cutanée du pied et jambe • Onchocercome : Nodule sur dos du pied

50. CONCLUSION • Ne pas se limiter à l’examen du pied et cheville • Considérer le pied et l’ensemble des membres inférieurs • Apprécier les antécédents (âge, neuro, vascu, pathologie inflammatoire, sportif …)