Exploration clinique et paraclinique du nerf facial

1. Exploration clinique et paraclinique du nerf facial Julien LACOUDRE Interne 3ème semestre/ CHU de CAEN Lille Mars 2007

2. Rappels d’anatomie fonctionnelle • Exploration clinique • Explorations paracliniques • Bilan topographique • Tests électrophysiologiques • Explorations radiologiques

4. Exploration clinique • Exploration de la fonction motrice principalement, • Ne pas méconnaître ses autres fonctions (rôle topographique), • Souvent réalisée dans le cadre d’une paralysie faciale, • Distinguer atteinte périphérique de centrale.

5. Exploration clinique • Fonction motrice : • Examinateur-dépendante • Analyse de la mobilité de chaque groupe musculaire de la face • Plusieurs classifications

6. Testing musculaire de Freyss • 10 groupes musculaires • Cotés de 0 à 3 • 0= pas de contraction • 1 = légère • 2 = ample mais sans force • 3 = normale • Total sur 30

7. Classification de House-Brackmann

8. Exploration clinique • Autres fonctions (diagnostic topographique): • hyposécrétion lacrymale (1ère portion), • hyperacousie douloureuse (2ème portion), • hémi-agueusie des 2/3 antérieurs de la langue (3ème portion).

9. Explorations paracliniques • Bilan topographique • Tests électrophysiologiques • Explorations radiologiques

10. Bilan topographique • +/- facile et courant, • valeur pronostique faible voire inexistante. • 4 tests : • Test de Shirmer (nf grand pétreux) • Réflexe stapédien (nf du muscle de l’étrier) • Gustométrie (corde du tympan) • Test de Blatt = test de sécrétion salivaire (CT)

11. Bilan topographique • Test de Shirmer Comparaison de l’humidification de papiers buvards dans les cul de sacs conjonctivaux inférieurs Positif si déficit > 30-50% • Réflexe stapédien Rechercher au cours d’une tympanométrie normale, de préférence avec stimulation contro-latérale Test très sensible, facile et rapide, intérêt pronostique

12. Bilan topographique • Gustométrie Mieux vaut un bon interrogatoire, Chimique (long, fastidieux) ou électrique (+ sensible) Positif si différence > 30% , intérêt pronostic faible. • Test de Blatt = test de sécrétion salivaire cathétérisme du canal de Wharton pour quantifier la sécrétion des glandes sous-mandibulaires. Positif si différence > 25% , difficile, non fiable.

13. Tests électrophysiologiques • Principe général = recueillir l’activité musculaire ou nerveuse spontanée et/ou induite par une stimulation électrique du nerf facial. • But = juger de la gravité de l’atteinte et de la récupération possible. • Nombreux tests différents. • Exploration bilatérale (analyse comparative).

14. 2 grands types d’atteinte nerveuse • purement myélinique (neurapraxie) : influx physiologique interrompu mais réponse à la stimulation, bon pronostic (3 à 5 sem). • axonale (axonotmésis ou neurotmésis): récupération longue, incomplète voire nulle.

15. - 3 types de tests: • Stimulation simple et observation clinique (Test de hilger) • EMG de détection • Tests de stimulodétection

16. Test de Hilger = évaluation de l’état fonctionnel du nerf • Principe: stimulation pré-auriculaire minimale pour obtenir une contraction musculaire. Test à répéter fréquemment. • Résultats: différence de 3,5 mA entre les 2 cotés = début de dégénérescence. absence de réponse directe après 2 sem = pronostic sévère. • Avantages: simple, portatif, patient alité (réa), jeune enfant. • Inconvénients: pas fiable pour le pronostic à long terme.

17. EMG de détection • Principe: électrodes sur les muscles => détection de l’activité au repos et aux mouvements volontaires. • Résultats: au repos → potentiels de réinnervation ou de fibrillation (dénervation). à l’activité → pauvreté ou pas du tracé. • Inconvénients: signes de dénervation tardifs (2 à 3 sem après) due à la lenteur de dégénérescence wallérienne.

18. Tests de stimulodétection = combinaison des deux principes précédents (stimulation du nerf et recueil des réponses par EMG) • Electroneuronographie (ENOG) +++ • Stimulation magnétique transcranienne • Stimulation antidromique • Réflexe de clignement (blink réflexe) ou trigéminofacial • Monitorage per-opératoire

19. Electroneuronographie (ENOG) = test d’Esslen ou EMG évoqué • Principe: Stimulation supramaximale du nerf => PAC (potentiel d’action composite) = potentiel de réponses musculaires.

20. Electroneuronographie (ENOG) = test d’Esslen ou EMG évoqué • Résultats: amplitude du PAC représentative du pourcentage de fibres normales => comparée au coté opposé on obtient le pourcentage de dénervation. (A2/A1 ×100)

21. Electroneuronographie (ENOG) = test d’Esslen ou EMG évoqué • Intérêts: • réalisable facilement, • réalisable précocement (dès le troisième jour), • test objectif et quantitatif • valeur pronostique ++ Ex: si >25% pendant 10-15j = 100% de récupération. Si dénervation atteint 90% => décompression chirurgicale

22. Stimulation magnétique transcrânienne • Principe: stimulation très proximale => précocité de détection de souffrance nerveuse. • Inconvénients: - méconnaissance du site exact stimulé, - pas de distinction entre bloc et dénervation, - intérêt pronostic non déterminé - comitialité, traumatisme sonore

23. Stimulation antidromique • Principe: stimulation antidromique par une électrode enfoncée dans le Sténon avec recueil dans le CAE (réponse uniquement nerveuse ). • Résultats: la morphologie de réponse oriente sur le pronostic.

24. Réflexe de clignement (V-VII) • Principe: stimulation supraorbitaire => réflexe de clignement bilatéral explorant le facial dans sa totalité. • Résultats: persistance du réflexe ou réapparition de celui-ci = bon pronostic

25. Monitorage per-opératoire • Principes : système de recueil d’activité mécanique ou électrique couplé à un système de stimulation. • Inconvénients: fausses alarmes aux mouvements passifs de la tête (mécanique) ou interférences avec bipolaires ou dissecteur. • Intérêts : • repérer le nerf facial dans son environnement, • Prévenir d’une stimulation intempestive, • Évaluer l’intégrité nerveuse.

26. En pratique

27. En pratique • Aucun test électrophysiologique fiable à 100% pour donner un pronostic de gravité dans les premiers jours. • Pronostic = ensemble d’arguments électrophysiologiques. • Tests à débuter précocement et à répéter fréquemment. • Connaître les limites de chaque technique. • Quel examen choisir = faux problème car tout se passe pendant un seul examen électrophysiologique. • Vrai problème = difficulté d’accès à ces explorations.

28. Explorations radiologiques • TDM: - indications: →1ère intention en post-traumatique → 2ème intention pour tous les autres cas (analyse de la pneumatisation pétreuse, du canal facial et/ou du MAI, recherche de lyse osseuse ou de calcifications…)

29. Explorations radiologiques • IRM: Examen de première intention (sauf post-trauma) Avantage: exploration du nf facial sur tout son trajet Indications: devant toute PF lentement évolutive ou ne régressant pas dans un délai de 6 semaines

34. Conclusion • Anatomie et rôles fonctionnels indispensables à connaître pour appréhender le nerf facial. • Examen clinique et tests paracliniques sont complémentaires (parfois contradictoires). • Connaître les limites de l’électrophysiologie

35. bibliographie • Vincent Darrouzet, Thierry Houliat, Stéphane Lacher Fougere, Jean-Pierre Bébéar, Paralysies faciales, EMC-ORL, [20-260-A-10]. • R.Charachon, JP.Bébéar, O.Sterkers, J.Magnan, J.Soudant, La paralysie faciale et le spasme hémifacial,rapport annuel 1997 de laSFORL • E. Edy, E. Salame, S. Moreau, M. Hitier, Anatomie du nerf facial, EMC-ORL, [20-258-A-10] • P.Courtat, C.Peytral, P.Elbaz, explorations fonctionnelles en ORL, Ed Masson • J.C.Willer, explorations électrophysiologiques d’une paralysie faciale périphérique, Correspondances en nerf et muscles -Vol.1- n°1-janvier-février-mars 2006. • E.Fournier, examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse (sémiologie électrophysiologique), coll explorations fonctionnelles humaines, Ed EM inter. • Ch.Dubreuil, ORL pour le praticien, Ed Masson • N. Martin-Duverneuil, rubrique internat, Paralysie faciale, Collège des Enseignants en Radiologie de France (CERF) sur www.cerf.fr

39. Exploration clinique • PFP = atteintes motrices de toute l’hémiface homolatérale par lésion du nerf facial dans son trajet périphérique (depuis son noyau moteur protubérantiel jusqu'à sa terminaison). • PFC = atteinte supra-nucléaire affectant l’hémiface controlatérale et prédominant sur le facial inférieur.