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L’immunosoppresso e l’immunodepresso di fronte alla Candida

L’immunosoppresso e l’immunodepresso di fronte alla Candida. Gabriele Sganga Dipartimento di Scienze Chirurgiche Istituto di Clinica Chirurgica Divisione Chirurgia Generale e Trapianti d’organo Università Cattolica , Policlinico “A. Gemelli” – Roma. +500%. Incidence by etiology.

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L’immunosoppresso e l’immunodepresso di fronte alla Candida

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Presentation Transcript

  1. L’immunosoppresso e l’immunodepresso di fronte alla Candida Gabriele Sganga Dipartimento di Scienze ChirurgicheIstituto di Clinica Chirurgica Divisione Chirurgia Generale e Trapianti d’organoUniversità Cattolica, Policlinico “A. Gemelli” – Roma

  2. +500% Incidence by etiology Martin GS et al N Engl J Med 2003;348:1546-54

  3. Impatto della candidemia (candidosi invasive) nelle UTI • 1/3 di tutte le candidemie contratte in ospedale • Mortalità associata: 61%; mortalità attribuibile: 49% • Candidemia+ shock: 60% delle morti vs batteriemia + shock: 46% • Fattori associati a morte: trattamento inadeguato, biofilm+, Apache score III, Candida non albicans Guery B, Arendrup M, Auzinger G, Azoulay E, Borges M, Johnson EM, Müller E, Putensen C,  Rotstein C, Sganga G,  Venditti M, Zaragoza R,  Kullberg BJ. Int Care Med, Oct 2008

  4. Distribuzione delle candidemie in ospedale Autore, annoStudioN°casi %UTI%chirurgia Tortorano, network europeo, • prospettico, (1997-9) 1942 40.2% 44.7% Luzzati, monocentrico, 2005 retrospettivo, (1992-7) 208 (72.1%) (22.5%) (1998-01) 106 (60.3%) (30.1%) Almirante, 14 centri, 2005 Prospettico (2000-3) 345 33.0% (33.7%) …….. Tumbarello, monocentrico, 2007 prospettico (2000-4) 294 34.7% (38.9%) 55.1% (in arancione il % sul totale dei casi nosocomiali)

  5. Invasive fungal infection Parenchimal infection Fungal abscess Septic profile in high risk pts Persistent fever despite ant.ther. Septic Shock Please, treat!

  6. Candida in BAL Candiduria Candida in surgical drains Candida in wound Candida in cvc Suppurative phlebitis ???

  7. FATTORI DI RISCHIO Età Comorbidità (Insuff. resp., IRC, Insuff. epatica) Diabete Malnutrizione Obesità Fumo Immunodepressione (alcolisti, trapiantati, neoplastici) Terapie in atto (FANS, anticoag., …) Terapie immunosoppressive (steroidi, PCT, antirigetto) Trattamenti ospedalieri cronici (dialisi) Patologia primaria Occlusione, flogosi, perforazione Urgenza/elezione Durata intervento (>3h) Contaminazione intraoperatoria CVC Sanguinamento massivo Eccessiva scheletrizzazione Eccessivo uso dell’elettrobisturi Diagnosi tardiva Ospedalizzazione preoperatoria Tipo di specialità chirurgica Chirurgia addominale Durata intervento >3h Contaminazione intraoperatoria Materiali protesici Drenaggi Trasfusioni massive Monitoraggio invasivo Ipotensione intraoperatoria Nutrizione (PN vs EN) IRA Ascite Fattori di rischio relati al paziente Fattori di rischio relati all’ambiente Fattori di rischio relati alla fisiopatologia

  8. NUOVI FATTORI DI RISCHIO Interventi chirurgici in categorie di pazienti in passato considerati inoperabili Grave insufficienza d’organo Trapianto Grave malattia neoplastica chemio-radio-terapiapreop. Gravi co-morbidità  post-operatorio inTerapia Intensiva Interventi chirurgici più complicati, più demolitivi e di più lunga durata Uso estensivo dimateriali protesici Emotrasfusioni ed emoderivati Pazienti più compromessimetabolicamente ed immunologicamente in cui si effettuano interventi terapeutici più complessi

  9. 374 372 N° medio di posti letto 370 368 Distribuzione dei posti letto negli ospedali USA: variazione negli anni 366 364 362 360 A 358 356 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 anno 50 48 46 N° medio di posti letto in UTI 44 42 40 B 38 36 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 anno Archibald et al. Clin Infect Dis 1997; 24: 211-215.

  10. Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto CASO 1:M; 75 aa; uT3 N0 yuT1 N0 ypT1 N0 TRG 3

  11. STRESS CHIRURGICO

  12. Manifestazioni cliniche della SIRS • Temperatura corporea< 36°C o > 38°C • Frequenza cardiaca> 90 battiti/min. • Tachipnea(FR > 20 atti/min.) o iperventilazione(PaCO2 < 32 mmHg) • Conta dei globuli bianchi>12000 o <4000 o neutrofili immaturi> 10%

  13. ICU ICU

  14. “Trauma chirurgico” INIBIZIONI IMMUNOLOGICHE • Sistema Reticolo Endoteliale • Opsonine seriche (Fibronectina) • Immunità ritardata • Chemiotassi neutrofili • Numero e attività linfociti • Risposta linfocitaria a mitogeni • Shift Th1/Th2 Th2(Decker D Surgery, 1996)

  15. Lee SW Surg End, 17(12):1996-2002, 2003

  16. L’isolamento sempre più frequente, nei reparti di terapia intensiva, di microrganismi multiresistenti spesso richiede terapie antibiotiche combinate e prolungate per la loro eradicazione

  17. BATTERI RESISTENTI ISOLATI POLICLINICO GEMELLI da sangue, cvc, ferite, drenaggi

  18. MAF Patients Complexity R1 R2 R3 Multiple Antibiotic Failure Hospital Complexity G. Sganga, 2007

  19. Preoperatorio Fattori di rischio Colonizzazione COMPLICANZA Intraoperatorio Contaminazione Durata Perdite ematiche Corpi estranei Postoperatorio SIRS ICU Complicanza Infezione Fungina

  20. America’s age wave is comparatively small.

  21. ETA’ Immunological defence

  22. Ward: 40 beds (General surgery, kidney and liver transplant pts) 5 : 80 Y F: Multiple intraabodominal surgical procedures C. albicans: drains, wound, blood, urine, cvc 21 : 82 Y M: Miles for cancer (Groshong, reoperation) C. albicans: wound, drains 22 : 75 Y M: Pancreasectomy for cancer (ICU) C. albicans: drains, BAL 25 : 85 Y F:Urinary tract sepsis C. albicans: urine, blood, cvc 29 : 78 Y M: Dyabetic foot (Sepsis) C. albicans: wound, blood 32 : 33 Y M: Kidney transplantation C. albicans: urine C. tropicalis: cvc 40 : 32 Y F: Liver transplantation (Fulminant hepatitis) C. albicans: mouth, esophagous AGE September 30, 2006

  23. Trasfusioni ripetute • Emodialisi • Diabete • Corticosteroidi • Immunosuppressori • Nutrizione parenterale • Cateteri urinari • Neutropenia • Cateteri centrali • Colonizzazione da Candida • Antibiotici ad ampio spettro • Durata degenza in ICU • Ventilazione meccanica INFEZIONI DA CANDIDAFATTORI DI RISCHIO JL Vincent et Al, Int Care Med 1999, 24: 206-216

  24. THERAPEUTIC MODALITIES RELATED TO THE RISK OF FUNGAL INFECTIONS • Use of broad-spectrum antibiotics • Suppression of intestinal bacterial flora • Parenteral nutrition • Mechanical ventilation • Multiple blood transfusion • Hemodyalisis • Corticosteroids • Immunosuppressants • Antacids and/or H2 blockers

  25. Predisposing Factors: Providing a Route/ Source • Antibiotics • Burns and other skin problems • Catheter- related problems • Devices (prosthetic) • Effects on mucosal integrity • Fungus isolated previously

  26. Inducing Immunosuppression • AIDS • Bone marrow/ organ transplantation • Cancer: Leukemia, lymphoma etc • Drugs: Cytotoxic drugs,steroids etc • Endocrine related: Diabetes • Failure of organs: multi-organ

  27. Summary: Predisposing Factors

  28. PATOGENESI DELL’INFEZIONE DA CANDIDA Prevalente: endogena (colonizzazione precede infezione) Possibile: esogena (legata a terapia infusionale - TPN) Trasmissione ?

  29. Unstirred layer, Mucous, IgA Extrinsec Barriers Tight Junction or zonula occludens Intrinsec Barriers Transcellular Pathway Paracellular Pathway SCHEMATIC ILLUSTRATION OF INTESTINAL EPITHELIAL BARRIER

  30. N° di sedi (escluso sangue) colonizzate da Candida N° di sedi indagate N° di sedi con crescita ad alta densità CI x N° sedi con crescita di candida D.Pittet et al. Ann Surg 1994; 220: 751-758 COLONIZZAZIONE Candida colonization index (CI) Candida corrected colonization index (CCI) Tiene conto anche della densità della crescita nelle colture

  31. 28±6 APACHE II 17±4 35±14 16±13 gg. ter. antib. 0.70±0.17 0.47±0.17 Candida col.index 6 (55%) 2 (11%) morte 30 gg 11 pazienti con infezione da Candida 18 pazienti con colonizzazione da Candida Fattori di rischio (p< 0.05) Analisi multivariata APACHE II OR per punto 1.03 (1.01- 1.05) Candida col.index OR 4.01 (2.16-7.45) D.Pittet et al. Ann Surg 1994; 220: 751-758

  32. “Candida score” 1699 ICU patients Predictors of proven candidal infection: odds ratio Surgery 2.71 Multifocal colonization 3.04 Total Parenteral Nutrition 2.48 Severe sepsis 7.68 Sensitivity: 81% Specificity: 74% Cristobal L et Al: Crit Care Med, 34(3): 730-737, 2006

  33. MICOSI NOSOCOMIALIOSPEDALE (US) • CANDIDA SPP 78,3 % • C. Albicans 59,7% • altre specie Candida 18,6% • ASPERGILLUS SPP 1,3% Beck-Sagué et al, J Infect Dis 1993, 167: 1247-1251

  34. Candida infection in intra-abdominal sepsis 70% 40% 30% 6.6% CANDIDA ALBICANS CANDIDA PARAPSILOSIS CANDIDA TROPICALIS CANDIDA KRUSEI

  35. Candidemia in 5 dutch University Hospitals Episodes/1000 patient-days 0.04 C. albicans 0.03 C. non-albicans 0.02 0.01 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Voss Europ J Clin Microbiol Infect Dis 1996

  36. Candidiasis: Attributable Mortality Rate N = 88 ADULTS 57% Mortality, % 19% Wey SB et al. Arch Intern Med. 1989;149:2349-2353.

  37. Candidiasis: Mortality by Species C. Albicans C. Parapsilosis C. Tropicalis C. Glabrata Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:634-643.

  38. MICETI ISOLATIPOLICLINICO GEMELLI da sangue, cvc, ferite, drenaggi

  39. Incidenza delle BSI sostenute da C. albicans e da Candida non-albicans presso il Policlinico “ A. Gemelli” (1999-2002)

  40. Prophylaxis Pre-emptive therapy Therapy Empirical therapy Selective therapy

  41. RISK FACTORS FOR INTRA-ABDOMINAL CANDIDIASIS Mortality rate: 27-77 % • Recurrent gastrointestinal perforations • Anastomotic leakages • Surgery for acute pancreatitis • Splenectomy • Transplantation Calandra T et al, Lancet 1989, ii: 1437-1440

  42. Prophylaxis in non-neutropenic ICU patients ? Prophylaxis in critically ill non-neutropenic pts 3 recent positive studies Eggiman et al.: HIGH-risk surgical patients Garbino et al.: General ICU patients Pelz et al.: HIGH-risk SICU patients

  43. Studies: Liver TransplantationProphylactic Fluconazole vs. Placebo Patients without infection (%) Days Winston Ann Intern Med 1999;131:729

  44. Impact of late treatment • 46 candidémies • Traitement précoce (<48h) • vs Tt tardif (>48h) • après la première hémoc+ Nolla-Salas, Intensive Care Med 1997

  45. Conclusioni

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