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Diarrhée en réanimation chez sujet non immunodéprimé : CAT

Diarrhée en réanimation chez sujet non immunodéprimé : CAT. Casoetto Julie (Saint Etienne) DES Anesthésie-Réanimation 5è semestre DESC Réanimation médicale 1è année. GENERALITES. Diarrhée : motif d’admission en réanimation Diarrhée acquise en réanimation

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Diarrhée en réanimation chez sujet non immunodéprimé : CAT

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Presentation Transcript

  1. Diarrhée en réanimation chez sujet non immunodéprimé : CAT Casoetto Julie (Saint Etienne) DES Anesthésie-Réanimation 5è semestre DESC Réanimation médicale 1è année

  2. GENERALITES • Diarrhée : motif d’admission en réanimation • Diarrhée acquise en réanimation • Aigue : > 300 g /j de selles ou > 2 selles liquides/j depuis < 3 semaines • Méthode semi-quantitative du volume et qualitative de la fréquence et consistance (Hart GK JPEN 1988)

  3. Physiopathologie • Débit hydrique quotidien : • Jéjunum de 6 à 8 L • Illéon terminal de 1,5 à 2L • Excrétion fécal de 100 à 150 mL • Diarrhée : excrétion hydrique par • Malabsorption intestinale par altération muqueuse villositaire: TD au repos, infection, ischémie • ↑ capacité sécrétoire intestinale (cryptes) via cytokines inflammatoires • ↑ motricité intestinale (test rouge carmin) • Ingestion de substances osmotiquement actives (NE) absorption colique

  4. Diarrhées aigues communautaires • 80 % d’origine infectieuse :

  5. Signes de gravité • Déshydratation : terrain, choc hypovolémique, • Complications digestives • Perforation intestinale : clinique, ASP • Colectasie, • Rectorragie • Sepsis sévère

  6. Orientation diagnostique • Interrogatoire : voyage à l’étranger, collectivité de SA, cas similaire dans l’entourage, prise alimentaire, atb, nouveau médicament, toxique • Examen clinique complet • Paraclinique • Retentissement métabolique,déglobulisation • Hémocultures dans diarrhées invasives • Coproculture, toxines dans selles • Parasitologie des selles • Rectosigmoïdoscopie (biopsie, prélèvement bactériologique)

  7. Etiologies • Bactériennes • Choléra • Salmonellose : fièvre typhoide (risque hémorragique et perforation), intoxication alimentaire • Shigellose : dysentérie,risque mégacolon • E coli O157 H7 : diarrhée sanglante, colectasie, SHU • Post Antibiothérapie : Cl. Difficile, Klebsiella oxytoca • Toxiques (colchicine, organophosphorés, métaux lourds, amanite phalloïde) : Pronostic/défaillance organe • Colite inflammatoire (RCH ,M. de Crohn) • Colite ischémique

  8. Traitement • Réhydratation • La moitié des pertes hydriques les 3 1ères heures puis le reste sur 6 H par cristalloïdes avec supplémentation K, bicarbonates • Surveillance clinique et biologique • Isolement du malade • Traitement étiologique • Diarrhée invasive

  9. DIARRHEES ACQUISES EN REANIMATION • Fréquentes dans 1/3 des patients • Durée de séjour et mortalité dans complications gastro-intestinales Crit Care Med 1999 Montejo JC (mortalité 31% vs 16% p<0;001 et durée de séjour 20 vs 15 p<0.01) • Nutrition entérale (80 à 85%) • Médicaments : osmotique,anti-H2, ATB • Infection (5 à 10%) : Cl difficile

  10. Retentissement • Local : érythème fessier, ulcération périnéale, infection d’escarres sacrées… • Général : hypovolémie, hypomagnésémie, hypokalliémie, acidose métabolique…

  11. Facteurs de risques de diarrhée par atrophie villositaire et capacité d’absorption (Bleichner Int Care Med 1997) • Choc • Infection sévère • ACC • Syndrome défaillance viscérale • Hypo-albuminémie • NE discontinue • Utilisation de nutriments non industriels

  12. Infection : Cl difficile • 5 à 10% des diarrhées • Déséquilibre flore intestinale par ATB large spectre B (lactamines, lincosamines) • Diarrhée hydrique ± doul abdo ± fièvre, PNN • Coloscopie, rectosigmoïdoscopie : CPM • Coproculture , toxines A et B dans selles

  13. TRT Cl difficile • Réhydratation et arrêt ATB • Metronidazole per os ou vancomycine (J Clin Gastroenterol 2004, Fernandez A) • Prévention : • Saccharomyces boulardii (indécision srlf 2003) Clin Infect Dis 2005 Munoz P,Saccharomyces cerevisiae fungemia : an emerging infectious disease Intensive care med 2002 Lherm T Seven cases of fungemia with Saccharomyces boulardii in critically ill patients Intensive care med 1997 Bleichner G Saccharomyces boulardii prenets diarrhea in critically ill tube-fed patients • Mesure hygiène,manuportage

  14. Médicaments • Mécanisme osmotique (sorbitol, laxatifs, antiarythmiques,antihypertenseurs,coumadine,hypocholestérolémiants) • Anti-H2 et anti-acides par pH gastrique : risque d’infection à Cl difficile + élevée (CMAJ 2004 Dial S Risk of clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pup inhibitors: cohort and case control studies) • Arrêt des morphiniques

  15. NUTRITION ENTERALE • Incidence variable : diarrhée de 1 à 30% au cours de NE, 15 à 20 % des jours de NE • Indications :Prévisions jeûne > 1 sem avec affection aiguë, dénutrition préalable • contre-indications (hémodynamique phase initiale et/ou sepsis grave, occlusion digestive mécanique ,état comateux sans protection des voies aériennes)

  16. ETIOLOGIESNutrition entérale • Diarrhée osmotique : lactulose,sorbitol • Vitesse d’administration : bolus de nutriments / perfusion par pompe jusqu’à 150 kcal/h sur 18 à 24h (Nutrition entérale continue vs discontinue : Nutr Clin Pract 2002) • Apport excessif de lipides • Micronutriment : carence zinc, folates, vitamines A • Infection des nutriments : + rare depuis solutés stériles industriels • Agression : ischémie intestinale • Association infection Cl difficile (Bliss Ann Intern Med 1998: 20 vs 8%) • Mobilisation de la SNG

  17. TRT des diarrhées liées à la NE • Réduction débit/concentration, voire arrêt avec relais NP • Respect des indications et contre-indications de la NE • Eliminer diarrhée à Clostridium (A fort) • Prévention (srlf 2003): • aseptie des manipulations de NE (A. fort) • Contrôle radiologique de l’absence de mobilisation SNG (A fort) • pompes péristaltiques, NE continu vs discontinu (A fort) • produits industriels sans lactose, • Produits polymériques iso ou hypercaloriques avec ou sans fibre (A fort) • solutés riches en fibres(A faible) (Clin Nutr 2001,2004) • Chélateur des acides biliaires (DeMeo Am J Gastroenterol 1998) • supplémentation en vitamines et oligo-éléments • Protocoles établis sur recommandation de bonnes pratiques (A fort)

  18. CAT diarrhées acquises en réa • Retentissement clinique et métabolique • Recherche toxines Cl.difficile • Arrêt de trt potentialisateur de diarrhée • Eliminer fécalomes • NE : protocoles adaptés standardisés • Si persistance : infection intra et/ou extra-abdominale • Ralentisseur du transit avec prudence (pullulation microbienne du grêle)

  19. Conclusion • Trt symptomatique clinique et métabolique des signes de gravité • Mesures préventives hygiéno-diététiques • Eliminer et trt infection • Eliminer cause iatrogène • Bonne pratique NE et protocoles

  20. Bibliographie (1) • Montejo JC Enteral nutrittion-related gastro-intestinal complictions in critically ill patients : a multicenter study. The nutitional and metabolic working group of the spanish society of intensive care medicine and coronary unts Crit Care 1999 Aug;27(8);1652- 3 • Mc Clave SA,Sexton LK , Spain DA, Adams JL , Owens NA , Sullins MB, Blandford BS , Snider HL Enteral tube feeding in the intensive care unit : factors impeding adequate delivery Crit Care Med 1999 • Andrews CN,Rabod J, Kassen BO, Enns R Clostridium difficile-associated diarrhea : predictors of severity in patients presenting to the emergency department Can J Gastroenterol 2003 Jun;17(6):369-73 • Whelan K, Judd PA, Taylor MA, Defining and reporting diarrhea during ebteral tube feeding : do health professionnals agree ? J Hum Nutr Diet 2003 Feb;16(1):21-6 • Fernandez A, Anand G, Friedeberg F Factors associated with failure of metronidazole in clostridium difficile-associated disease J Clin Gastroenterol 2004 May-Jun;38(5):414-8 • Bleichner G, Blehaut H, Mentec H, Moyse D Saccharomyces boulardii prevents diarrhea in critically ill tube-fed patients.A multicenter, randomized, double-blind placebo-controlled trial Intensive Care Med 1997 May;23(5):517-23 • Lherm T, Monet C, Nougiere B, Soulier M, Larbi D, Le Gall C, Caen D, Malbrunot C Seven cases of fungemia with saccharomyces boulardii in critically ill patients Int Care Med 2002 Jun;28(6):797-801,Epub 2002 May 10

  21. Bibliographie (2) • Munoz P, Bouza E, Cuenca-Estrella M, Eiros JM, Perez MJ, Sanchez-Somolinos M, Rincon C, Hortl J, Pelaez T Saccharomyces cerevisiae fungemia: an emerging infectious disease Clin Infect Dis 2005 Jun 1;40(11):1625-34 Epub 2005 Apr 25 • Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D Risk of clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies CMAJ,2004 Nov23;17(11);1325-6 • Steevens EC, Lipscomb AF, Poole GV, Sacks GS, Comparison of contnuous vs intermittent nasogastric enteral feeding in trauma patients : perceptions and practice Nutr Clin Pract 2202 Apr 17(2) 118-22 • Spapen H, Diltoe M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nurition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trail Clin Nutr 2001 Aug;20(4):301-5 • Rushdi TA, Pichard C,Khaler YH, Control of diarrhea fy fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial Clin Nutr 2004 Dec;23(6):1344-52 • Thuong M, Leteurtre S,Recommandations des experts de la srlf 2003 • C. Chambrier, P. Boulétreau Conférences d'actualisation 2002, p. 449-463 • Hart GK, Dobb GJ, Effect of a fecal bulking agent on diarrhea during enteral feeding in critically ill JPEN 1988;12:465-8

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