Seminario: L’ Infermiere Case Manager Bologna 19 Settembre 2007

1. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Seminario: L’ Infermiere Case Manager Bologna 19 Settembre 2007 “PROGETTO”L’INFERMIERE CASE MANAGER NEL PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON NODULO POLMONARE Antonella Barattini Giovanna Quitadamo

2. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE • I percorsi sono piani di cura assistenziali, interdisciplinari e interprofessionali costruiti per rispondere a specifici problemi clinici dei pazienti. • Rappresentano la migliore sequenza temporale e spaziale possibile per le attività da svolgere, al fine di risolvere i problemi di salute del paziente.

3. Perché un gruppo multidisciplinare? L’integrazione multiprofessionale è la base della risposta che l’organizzazione deve fornire alla persona presa in carico in termini di continuità, tempestività, appropriatezza, sicurezza e sostegno. Deve garantire nel PDTA le più idonee e le più fattibili soluzioni per migliorare l’efficacia, l’efficienza e la qualità del servizio erogato.

4. Alcuni dati epidemiologici Tumore del polmone: è la prima causa di morte per cancro nei Paesi più industrializzati, sia negli uomini che nelle donne . La sopravvivenza di questa patologia è solamente del 16% negli USA e del 5% in UK. In Italia, il numero di casi/anno era, qualche tempo Fa, di 5:1 abitanti; oggi il rapporto è di 2,5:1 a causa della crescente abitudine al fumo nel sesso femminile.

5. Tempestività della diagnosi Il paziente con nodulo polmonare solitario va studiato nel più breve tempo possibile, poiché, se si tratta di carcinoma in fase iniziale, questo è asportabile chirurgicamente. Se invece si tratta di una patologia benigna, si evitano ulteriori procedure diagnostiche.

6. PDTA del tumore del polmone OBIETTIVO GENERALE Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico assistenziale dei pazienti con diagnosi di sospetta o accertata neoplasia del polmone, finalizzato a migliorare la continuità dell’assistenza, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili.

7. PDTA del tumore del polmone OBIETTIVI SPECIFICI • migliorare i tempi d’attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando gli standard aziendali. • migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con il paziente e/o la famiglia. • ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo, di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

8. Gli elementi costitutivi fondamentali del PDTA sono: • criteri d’ingresso dei pazienti all’interno del percorso. • sviluppo operativo del percorso: la sequenza delle azioni sanitarie ed assistenziali da effettuare per gestire adeguatamente lo specifico problema di salute. • definizione dei risultati attraverso criteri di audit.

9. PDTA del tumore del polmonele fasi dell’assistenza ACCESSO DEL PAZIENTE • La prima tappa del percorso aziendale è rappresentata dal contatto del paziente con: • i medici dell’ambulatorio divisionale, ai quali il paziente può essere indirizzato dal proprio medico curante. • specialisti interni al Policlinico (radiologi, chirurghi, internisti, ecc) per la gestione di problemi diagnostici originati da segni e sintomi clinici o da un esame radiologico del torace dubbio. • Medicina d’Urgenza o Pronto Soccorso.

10. PDTA del tumore del polmonele fasi dell’assistenza VALUTAZIONE DIAGNOSTICA MULTIDISCIPLINARE In caso di sospetta o accertata patologia neoplastica, il paziente viene indirizzato in Day Hospital Pneumologico : • per una precisa definizione diagnostica dei casi dubbi o non risolti con le metodiche di routine. • nei casi accertati che richiedono un approfondimento multidisciplinare. • per valutazione congiunta da parte del team per la scelta del programma terapeutico.

11. PDTA del tumore del polmonele fasi dell’assistenza Se dalla valutazione del team multidisciplinare emerge la necessità di approfondimento diagnostico, l’ICM provvede a programmare tempestivamente le indagini aggiuntive ritenute necessarie dagli specialisti del team, per l’esecuzione delle quali le strutture interessate garantiscono un accesso privilegiato.

12. PDTA del tumore del polmonele fasi dell’assistenza • Il team, insieme al paziente, definisce il piano terapeutico. • L’ICM si occupa di accompagnare il paziente lungo le varie fasi del percorso, evitando ogni duplicazione inutile, rapportandosi direttamente con i colleghi delle UO che avranno in carico il paziente durante l’effettuazione degli specifici trattamenti.

13. PDTA del tumore del polmonele fasi dell’assistenza La trasmissione delle informazioni tra le UO di trattamento e l’ICM di percorso avviene attraverso l’utilizzo di una cartella clinica ambulatoriale integrata in cui devono essere riportate la pianificazione assistenziale e le diagnosi infermieristiche (work in progress).

14. PDTA del tumore del polmonele fasi dell’assistenza PREDISPOSIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO MULTIDISCIPLINARE • Sono individuati nominalmente i clinici di riferimento per il paziente nel team,per la corretta informazione e comunicazione nelle diverse fasi della malattia. • Sono concordati con il paziente i contenuti essenziali e gli obiettivi per la gestione della malattia. • È assicurato, in caso di necessità, il supporto psicologico.

15. PDTA del tumore del polmoneRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER • L’ICM accompagna il paziente dall’accesso alla fase diagnostica, immediatamente dopo la diagnosi, durante il corso del trattamento, lungo l’intero percorso clinico-assistenziale. • E’ attento ai bisogni della persona e verifica che le attività assicurate siano in linea con i suoi bisogni assistenziali (accertamento e pianificazione infermieristica, schede di trasferimento).

16. PDTA del tumore del polmoneRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER • L’ICM facilita la comunicazione fra i vari membri del team, sia internamente al PDTA sia esternamente (assistenti sociali, medici di medicina generale,ecc). • In collaborazione con i medici ed i colleghi delle UO di ricovero o dei servizi, si assicura che i pazienti ricevano le cure richieste e raccoglie, durante le diverse fasi del percorso, le informazioni cliniche ed i dati utili al monitoraggio del processo assistenziale.

17. PDTA del tumore del polmoneRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER • L’ICM assicura continuità, facilità di realizzazione e di coordinamento fra le diverse attività assistenziali, onde evitare qualsiasi duplicazione inutile o frammentazione dell’assistenza programmata. • Mantiene i contatti e supporta, se necessario, i familiari. • Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano fisico, che sul piano funzionale, psicologico, sociale e ambientale.

18. PDTA del tumore del polmoneFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER L’infermiere case manager: • partecipa e coordina la tempistica delle riunioni del team multidisciplinare. • fornisce assistenza diretta durante l’esecuzione di esami diagnostici invasivi. • coordina le attività assistenziali. • analizza e sintetizza i dati per definire i problemi infermieristici e interdisciplinari.

19. PDTA del tumore del polmoneFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER • coordinandosi con il medico, fornisce informazioni specifiche sulle procedure che il paziente dovrà effettuare al fine di ridurre lo stress emozionale. • discute e parla del caso, se richiesto, con i familiari e fornisce supporto educativo. • verifica l’adeguatezza del percorso dal punto di vista assistenziale.

20. Grazie