Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au cours de l’infection à VIH

1. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au cours de l’infection à VIH Pr Moussa SEYDI (seydi.moussa@gmail.com) Service des maladies infectieuses et tropicales CHNU Fann – Université Cheikh Anta DIOP Dakar (Sénégal)

2. Plan • Généralités • Définition • Intérêt • Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHB • Stratégies diagnostiques • Stratégies thérapeutiques • Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHC • Stratégies diagnostiques • Stratégies thérapeutiques • Conclusion

3. Généralités Définition • Hépatites: infections systémiques atteignant préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et dégénératives des hépatocytes dues à l’un ou à plusieurs des 6 virus suivants : • Virus A (VHA) • Virus B (VHB) • Virus D (VHD) • Virus C (VHC) • Virus G (VHG) • Virus E (VHE) • Co-infection Hépatites - VIH

4. Généralités Intérêt

5. Généralités Intérêt • Influence de l’infection à VIH sur les hépatites • Hépatite de reconstitution immunitaire • Chronicité plus fréquente • Accélération des lésions du foie • Cirrhose (15 ans vs 30 ans mono infectés) • Cancer du foie • Influence des hépatites sur l’infection à VIH • Reconstitution immunitaire moindre? • Effets secondaires hépatiques plus fréquents

6. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales B chroniques au cours de l’infection à VIH

7. Stratégies diagnostiques • Qui dépister parmi les VIH positifs? • Systématique • Quand dépister? • Après positivité de la sérologie VIH au Sénégal • Au moment du dépistage VIH. Problème de prise en charge du nombre de cas dépistés • Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de risque

8. Stratégies diagnostiques • Comment dépister? • AgHBs obligatoirement et de préférence Ac Anti-HBc • PCR si • Ac Anti HBc isolé • ↑ transaminases avec AgHBs négatif • → Hépatite B occulte si PCR seule positive

9. Stratégies diagnostiques • Comment faire le suivi? • Examen clinique • Interrogatoire : mode de vie, comorbidités • Examen physique complet • Examens paracliniques • Ag HBs à M6 (confirmation de la chronicité) • Transaminases +++ • Phosphatases alcalines, ƔGT • Taux de bilirubine indirecte • Taux de prothrombine • PCR (charge virale) • Sérologie Hépatite D

10. Stratégies diagnostiques • Comment faire le suivi? • Examens paracliniques • AgHBe • Ac Anti Hbe • Génotypage • Alphafoetoproteine • Sérologie VHC au moins voire PCR VHC • Échographie abdominale

11. Stratégies diagnostiques • Comment faire le suivi? • Evaluation de la fibrose⃰ • tests biochimiques (validation?) • élastométrie (validation?) • Biopsie • Bilan HIV • Dosage Ag HBs? • ⃰ Dépend de l’indication TARV, de la CV VHB, du taux de transaminases (recommandations)

12. Stratégies thérapeutiques Quand traiter? EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

13. Stratégies thérapeutiques Quand traiter? Recommandations sénégalaises 2011 AgHBs + ALAT >2N normal Répéter dans un délai de 1 mois CD4<500 CD4>=500 Réévaluer après 6 mois Si >2N, traiter traitement

14. Stratégies thérapeutiques Comment traiter? EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

15. Stratégies thérapeutiques Comment traiter? Recommandations sénégalaises (2011) Hépatite B / VIH-1 (TDF+3TC)+NVP (TDF+FTC)+EFV (TDF+3TC)+EFV (TDF+FTC)+NVP Hépatite B / VIH-2 ou VIH– 1+2 (TDF+3TC)+LPV/r (TDF+FTC)+LPV/r

16. Stratégies thérapeutiques Réponse thérapeutique • Critères • - Séroconversion anti-HBe si patient était Ag Hbe+ • - Normalisation durable des ALAT • - Réponse virologique • -↓ ADN-VHB supérieure à 1 log à S12 • - ADN-VHB indétectable à S24 • Idéal : séroconversion Ag HBs +++ • Facteurs prédictifs de réponse • ALAT élevé • AgHBe+ • INF : Génotype A et B, CV basse, ALAT≥ 5N

17. Stratégies thérapeutiques Comment prévenir l’hépatite B? • Vaccination • Indications • Ag HBs négatif • Si Ac anti-HBc positif isolé, avec négativité anti Hbe, PCR ADN VHB et Ac anti-HBs (EACS 2011) • Vacciner Si Taux de CD4 > 200 sinon ARV d’abord • Protocoles vaccinaux • J0, M1 et M6 • Si Ac anti-HBs ≤ 10 UI/mL , ↑ doses et ou nombre d’injections : J0, M1, M6 et M12 • Autres mesures • Eviter les actes à risque de transmission • Prophylaxie post exposition TDF+3TC ou FTC + LPV/RTV

18. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales C chroniques au cours de l’infection à VIH

19. Stratégies diagnostiques Qui et quand dépister? • Qui dépister parmi les VIH positifs au Sénégal? • UDIV • MSM • Systématique si possible (mais non pris en charge par le système de santé – prévalence faible < 2%) • Quand dépister? • Après séropositivité VIH • Au moment du dépistage VIH • Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de risque

20. Stratégies diagnostiques Comment dépister? • Sérologie VHC : anticorps anti VHC et si positif faire PCR VHC pour confirmer • Si sérologie VHC négative, PCR à proposer chez le PvVIH devant • Elévation des transaminases • Facteur de risque • Taux de CD4 bas

21. Stratégies diagnostiques • Examen clinique • Interrogatoire • Mode de vie : alcool, UDIV,.. • Comorbidité : diabète, HTA, Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,.. • Examen physique complet

22. Stratégies diagnostiques • Autres examens complémentaires • Charge virale VHC • Génotypage • IL 28b si G1 (si génotype CC bon pronostic avec bithérapie) • Transaminases • Taux de prothrombine • Phosphatases alcalines • ƔGT • Taux de bilirubine indirecte • Alphafoetoproteine

23. Stratégies diagnostiques • Autres examens complémentaires • Échographie abdominale • Evaluation de la fibrose • tests biochimiques (validation?) • élastométrie (validation?) • Biopsie

24. Stratégies thérapeutiques Qui et comment traiter HVC Chronique? • Patient sans indication ARV → Traitement anti-VHC souhaitable • Patient avec indication ARV mais non encore traité → ARV d’abord • En pratique, chez tous les co-infectés → Traitement anti-VHC indiqué si bénéfice > risque • Patients traités par ARV → traitement anti-VHC sur mêmes bases que chez les mono-infectés

25. Stratégies thérapeutiques Qui et comment traiter pour HVC Chronique ? PCR VHC + Score (METAVIR) A2 - A3 ou F2 - F3 - F4 A0 - A1 F0 - F1 Abstention thérapeutique PBH : 3 ans après PEG-IFN + ribavirine • Interféron pégylée (Peg INF) - 2 b Viraferon-peg° 1,5 µg/kg/sem • - 2 a Pegasys° 180 µg/sem • RibavirineRebetol°800 - 1200 mg/j Si G2 et 3 • Telapravir ou Boceprevir à discuter si G1 et IL 28b Geno non CC

26. Stratégies thérapeutiques Qui traiter même sans biopsie? • Hépatite C aiguë (IFN Pégylée) pendant 24 semaines • Génotype 2 ou 3 • Génotype 1 avec charge virale C faible (400 à 800 000 UI) • Manifestations extrahépatiques • Cirrhose compensée • Patient transplanté • Procréation médicalement assistée • Si fibrotest et fibroscanconcordants?

27. Stratégies diagnostiques (Yéni 2010)

28. Stratégies thérapeutiques Durée du traitement HVC chronique EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

29. Stratégies thérapeutiques Comment prévenir? • Eviter les actes à risque de transmission • Campagnes d’information

30. Conclusion • Du fait de la longévité des pvVIH liée à l’efficacité des trithérapies antirétrovirales, de la prévalence élevée de l’hépatite B et de l’augmentation croissante de la prévalence de l’hépatite C en Afrique, la coinfection VIH-Hépatites constitue un enjeu majeur • D’où la nécessité d’intégrer cette donnée fondamentale dans les programmes nationaux de lutte contre les hépatites • Mais aussi de renforcer la vaccination anti hépatite B des PvVIH en cas d’indication

31. Sites à consulter • ww.europeanclinicalsociety.org • www.easl.eu • www.aasld.org • www.HepatologyTextbook.com • http://www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/fr/.  • http://www.unaids.org/fr/KnowledgeCentre/HIVData/Epidemiology/.  • http://divisionsida-ist.sn/ • www.liverinternational.com (Paris hepatitis conference 2011)