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Attitude Diagnostique et Thérapeutique face aux Diarrhées Chroniques

Attitude Diagnostique et Thérapeutique face aux Diarrhées Chroniques. Dr Ariane Gerkens. Laboratoires Abbott. Plan . Définition Classification / causes Anamnèse Examen clinique Examens complémentaires Stratégie diagnostique Traitements Conclusions. Plan . Définition

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Attitude Diagnostique et Thérapeutique face aux Diarrhées Chroniques

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Presentation Transcript

  1. Attitude Diagnostique et Thérapeutique face aux Diarrhées Chroniques Dr Ariane Gerkens Laboratoires Abbott

  2. Plan • Définition • Classification / causes • Anamnèse • Examen clinique • Examens complémentaires • Stratégie diagnostique • Traitements • Conclusions

  3. Plan • Définition • Classification / causes • Anamnèse • Examen clinique • Examens complémentaires • Stratégie diagnostique • Traitements • Conclusions

  4. 1. Définition • « Vraies » diarrhées • « Fausses » diarrhées 4

  5. 1. Définition • « Vraies » diarrhées • Poids moyen des selles > 300 g/j • Fréquence > 3x/j • Durée > 4 sem • Consistance : molle à liquide 5

  6. 1. Définition • « Fausses » diarrhées • Poids moyen des selles < 200 g/24h  Fausse diarrhée du constipé  Incontinence anale de la PA ( TR)  Emissions glaireuse ou glairo-sanglantes non fécales (MST)  Pathomimie ou diarrhées factices < adjonction ds les selles • d’eau (selles hypotoniques) • d’urine (selles hypertoniques) 6

  7. Plan • Définition • Classification / causes • Anamnèse • Examen clinique • Examens complémentaires • Stratégie diagnostique • Traitements • Conclusions

  8. 2. Classification / causes • Vraies diarrhées A. « Avec » malabsorption / maldigestion B. « Sans » malabsorption : hydroélectrolytiques 8

  9. 2. Classification / causes A. Diarrhées « avec » malabsorption / maldigestion 1. Malabsorption < anomalie de la paroi intestinale : « entéropathies » - Entérocytes - Lamina propria - Transport lymphatique 2. Maldigestion < troubles de sécrétion - Pancréatique exocrine - Biliaire 9

  10. 2. Classification / causes 1  2   Absorption - Lipides - Protides - Glucides - Eléments traces (vitamines et minéraux) 10

  11. 2. Classification / causes 11

  12. 2. A. 1. Malabsorption : entéropathies • Allergiques / Auto-immune • Inflammatoire • Infiltrative • Vasculaire • Chirurgicale • Radique • Médicamenteuse • Endocrinienne • Carentielle • Colonisation bactérienne chronique du grêle (GBCG) • Gastroentéropathie exsudative (GEE) 12

  13. 2. A. 1. Malabsorption : entéropathies • Allergique / auto-immune • M coeliaque • Allergie aux protéines alimentaires (lait de vache, soja nné) • Gastroentérites à éosinophiles • Atrophie villositaire iléale primitive • GVH aiguë ou chronique • Inflammatoire • Crohn grêle • Behçet • Jéjuno-iléites ulcéreuses non granulomateuses 13

  14. 2. A. 1. Malabsorption : entéropathies • Infectieuse • Whipple (Tropherymawhippleii, BGP) • Sprue tropicale (« post-infectieuse », réponse au R/ AB) • TBC intestinale • Parasitoses : Giardiase (G. intestinalis), Cyclosporidiase (C. cayetanensis) • Helminthiases : Anguillulose (Strongyloidesstercoralis), Ankylostomiase (A. duodenalis), Schistosomiase • SIDA : • Mycobactéries (MycobacteriumAviumIntracellulare) • Cryptosporidiose (Cryptosporidiumparvum) • Microsporidiose (Enterocytozoonbieneusi) • Isosporose (I. belli) 14

  15. 2. A. 1. Malabsorption : entéropathies • Infiltrative • Lymphomes extensifs du grêle (B: IPSID / non IPSID et T) • Amyloïdose • Sclérodermie • Vasculaire • Insuffisance artérielle mésentérique chronique (athérome) • Vascularites  Lymphangiectasies (Waldmann) 15

  16. 2. A. 1. Malabsorption : entéropathies • Chirurgicale  Résection grêle (> 1m, « grêle court »)  Gastrectomie, vagotomie avec pyloroplastie • Radique  Grêle radique 16

  17. 2. A. 1. Malabsorption : entéropathies • Médicamenteuse  Néomycine, Anti-mitotiques • Endocrinienne  Syndrome carcinoïde  Hyperthyroïdie • Carencielle • Pellagre 17

  18. 2. A. 1. Malabsorption : entéropathies • Syndrome de colonisation bactérienne chronique du grêle (CBCG / SIBO)  3 Mécanismes : Clairance intestinale : - montages chirurgicaux (anse borgne, court-circuits) - sténoses (non) chirurgicales - diverticules grêles - hypomotilité (sclérodermie, neuropathie, R/, POIC) Défenses anti-bactériennes : -  acidité par ITV, IPP, gastrites atrophiques (Biermer) - déficits immunitaires congénitaux  Charge bactérienne : - résection VIC - fistules jéjuno-iléales ou jéjuno-coliques 18

  19. 2. A. 1. Malabsorption : (gastro)entéropathies exsudatives (GEE) 19

  20. 2. A. 1. Malabsorption : (gastro)entéropathies exsudatives (GEE) • Obstacle au drainage lymphatique • Obstacles lymphatiques (au niveau mésentérique ou gglionnaire d’aval) • lymphome • T+ pancréas, carcinose péritonéale • TBC, Sarcoïdose • fibrose rétropéritonéale, … • Hyperpression veineuse en aval du canal thoracique • Thr. veineuse ssclav. ou VCS • Péricardite constrictive • ICD, CIA, … • Lymphangiectasie intestinale primitive (LIP / PIL)  Waldmann 20

  21. 2. A. 1. Malabsorption : (gastro)entéropathies exsudatives (GEE) • Rupture de la barrière épithéliale • Avec pertes de substance • Gastrites / Entérites / Colites infectieuses, inflammatoires • GVH, radiques, T+, ulcères,… • Sans ulcérations patentes • Ménétrier • M Coeliaque, Whipple, Sprue tropicale • Gastrites / entérites allergiques, à éosinophiles, infectieuses, CM • Polyposes, adénomes villeux • CBCG • Vasculaire : Budd Chiari, Thr. v. mésentérique, • HTP : cirrhose hépatique • « Infiltration » : PR, Amyloïdose, Mastocytose, LES, Sarcoïdose, Sjögren 21

  22. 2. A. 2. Maldigestion : troubles de sécrétion • Insuffisance pancréatiques exocrine  Pancréatite chronique  Atrophie pancréatique primitive  Néoplasie tête pancréas  Pancréatectomie (DPC)  Mucoviscidose  Gastrectomie avec anastomose gastro-jéjunale  Gastrinome (inactive enz hépatiques) 22

  23. 2. A. 2. Maldigestion : troubles de sécrétion • Déficit / Malabsorption sels biliaires • Cholestases intra / extra-hépatiques • Fistules biliaires • Iléopathies, résections iléales étendues 23

  24. 2. B. Diarrhées hydroélectrolytiques • Motrices • Idiopathique • Endocrinienne • Nerveuse • Organiques / Fonctionnelle • Osmotiques • Hydrates de carbone • Ions • Macrogol • Sécrétoires • Laxatifs irritants • Médicamenteuses • Lésions iléales / coliques • Infectieuses • Endocriniennes • Volugéniques 24

  25. 2. B. Diarrhées hydroélectrolytiques 25

  26. 2. B. 1. Diarrhées motrices • Caractéristiques Accélération du transit intestinal  Svt lié à une augmentation du flux intraluminal  Post-prandiales, impérieuses, groupées en salves  Contiennent des débris alimentaires 26

  27. 2. B. 1. Diarrhées motrices • Idiopathique  80 % des cas… OH • Endocrinienne • Hyperthyroïdie • Carcinome médullaire de la thyroïde • Syndrome carcinoïde • Nerveuse • Vagotomie tronculaire / sélective • Neuropathie diabétique • Amyloïdose (N périph et/ou autonome) • Syndrome de Shy-Drager • Affections médullo-encéphaliques diverses 27

  28. 2. B. 1. Diarrhées motrices • Organique • Gastrectomie • Lésions iléales terminales (résections, radiques, Crohn) • Fonctionnelle  Syndrome de l’intestin irritable 28

  29. 2. B. 2. Diarrhées osmotiques • Caractéristiques  Ingestion de solutés de faible PM peu / pas absorbables par le grêle  Appel osmotique : H2O et ions ds le grêle proximal dont la perméabilité est élevée  Prolifération de la flore microbienne de fermentation  transformation des sucres en acides organiques (lactique)  Diarrhées hydriques, acides et irritantes 29

  30. 2. B. 2. Diarrhées osmotiques • Malabsorptions spécifiques des hydrates de carbone • Déficit en disaccharidases • Lactase : acquis • Saccharase-(Iso)maltase : congénital • Absorption incomplète ou nulle • Glucose et galactose : congénital • Fructose, FOS • Mannitol, sorbitol • Lactulose, lactitol • Malabsorption des ions di / trivalents • Laxatifs osmotiques :Na2SO4, MgSO4, Na2PO4 • Antiacides : MgO, MgOH2 • Laxatifs osmotiques : Macrogol (Movicol®) 30

  31. 2. B. 3. Diarrhées sécrétoires • Physiopathologie  Diarrhée abondante, hydrique, source d’une fuite importante de K+ et de HCO3-  ! Kaliémie  / acidose métabolique  Insuff rénale 31

  32. 2. B. 3. Diarrhées sécrétoires • Laxatifs irritants / stimulants (pas tjs avoués…!) • Anthraquinones (Séné, Ispaghule, Cascara, Bourdaine Fuca®) • Bisacodyl (Dulcolax®) • Phénolphtaléine • Autres médicaments • Acarbose (Glucobay) : inhibition digestion glucidique • Biguanides, Colchicine : toxicité entérocytaire • Digitaliques, bêtabloqueurs, anticalciques • AiNS • Antimitotiques 32

  33. 2. B. 3. Diarrhées sécrétoires • Lésions iléales terminales < 1 m • Lésions coliques  PAF  Adénomes villeux hypersécrétants  Colites microscopiques (collagène et lymphocytaire)  MICI 33

  34. 2. B. 3. Diarrhées sécrétoires  • Infectieuse • Giardiase, Isosporase • Amibiase • Cryptosporidiose, Microsporidiose, CMV, HSV  ID • Endocrinienne • Vipome, ganglioneurome, phéochromocytome  VIP • Mastocytose systémique (PG D2) 34

  35. 2. B. 4. Diarrhées volugéniques • Physiopathologie  Inondation de l’intestins par des sécrétions digestives hautes  Estomac, pancréas  Entraîne une insuffisance pancréatique • Gastrinome Zollinger Ellison • Mastocytose systémique  Histamine (Pg D2) • Leucémie à basophiles 35

  36. Plan • Définition • Classification / causes • Anamnèse • Examen clinique • Examens complémentaires • Stratégie diagnostique • Traitements • Conclusions

  37. 3. Anamnèse • Caractéristiques de la diarrhée • Ancienneté • Installation (brutale / progressive) • Rythme (continue / intermittente) • Fréquence • Horaires (nocturnes, post-prandiales) • Urgences, incontinence • Aspect (aliments, glaires, sang, pus, (a)fécales, grasses, aqueuses, décolorées) • Facteurs déclenchants ou aggravants (stress, repas, tisanes) • Efficacité des ralentisseurs du transit (lopéramide) 37

  38. 3. Anamnèse • Signes digestifs associés • Douleurs abdominales / ano-rectales • Ballonnements post-prandiaux, borborygmes, gaz • Nausées, vomissements, anorexie / hyperphagie • Signes généraux • Asthénie, amaigrissement • Fièvre, arthralgies, d+ osseuses, crises de tétanie ( Ca, Mg) • Σ oculaires, aphtes • Σ cutanés : ictère, prurit, flush aux repas  Σme carcinoïde • Aménorrhée, retard pubertaire, stérilité  signes endocriniens de la dénutrition 38

  39. 3. Anamnèse • Médicaments pris depuis 3 mois avant la diarrhée • AINS, AB,… • Antécédents personnels • homosexuel, toxicomanie, transfusion  HIV • Séjour Caraïbes, Amérique centrale, Inde, Asie  Sprue tropicale • Chirurgie / radiothérapie digestive • M systémique, endocrinienne, vasculaire, neuro-musculaire • M cholestatique • Long passé infections ORL ou BP  déficit en IgA ou autres Ig • Antécédents familiaux • M Coeliaque, PAF, MICI, NEM I, mucoviscidose, DID 39

  40. Plan • Définition • Classification / causes • Anamnèse • Examen clinique • Examens complémentaires • Stratégie diagnostique • Traitements • Conclusions

  41. 4. Examen clinique • Général • T°  MICI, Amibiase, Lymphome, Carcinome, … • BMI, hydratation • ADP  Lymphome, HIV, Whipple, mycobactérie • Thyroïde  goitre hyperthyroïdien • Tétanie  malabs. Ca, Mg • Oedèmes , ascite, ép. Pleural, anasarque  GEE 41

  42. Maladie de Waldmann Lymphoedème du membre inférieur et lésions dermiques verruqueuses, souvent asymétrique 42

  43. 4. Examen clinique • Cutané • Pâleur cutanéo-muqueuse  malabs.fe, folates, B12 • Ictère  Cholestase, GVH • hyperpigmentation  Whipple, M Coeliaque, me carentiel • Flushs, urticaire pigmentaire  Mastocytose • E migrateur  Glucagonome • E Noueux et P Gangrenosum MICI • D herpétiforme M Coeliaque • Ecchymoses  malabs. vit K • Hyperkératose  malabs. Zn, vit A • Rash, épidermolyse bulleuse  GVH • Sclérodermie  CREST • Dépilation 43

  44. Mastocytose systémique Enfant atteint de Mastocytose cutanée 44

  45. Maladie coeliaque Dermatite herpétiforme régressant sous RSG 45

  46. Maladie de Crohn Pyodermagangrenosum 2 à 5 % des MICI avec atteinte colique, le + svt : mbresinf < traumatisme 1° pustule 2° profonde ulcération entourée d’un bourrelet violacé 46

  47. 4. Examen clinique • Digestif • Masse, hépatomégalie homogène / nodulaire  M+, tumeur, Amyloïdose, Mastocytose • Cicatrices • Ano-périnéal et génital • Fistule, abcès  MICI • Condylomes • TR : tumeur, fécalome, hypotonie sphinctérienne  fausse diarrhée • Génital : aphtes, balanite 47

  48. Fistule ano-périnéale, Crohn Injection bleu de méthylène 48

  49. 4. Examen clinique • Stomato • Aphtes  M Coeliaque, Sprue, Behçet, MICI • Glossite, chéliite  Malabs. folates, B12, MICI, Pellagre • Macroglossie  Amyloïdose • Ophtalmo • uvéite, iritis, iridocyclite MICI • Rhumato • Arthrites  MICI, Behçet, Whipple • Neuro • Neuropathie  Amyloïdose 49

  50. M de Behçet Aphtose de la lèvre supérieure 50

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