LA QUALITA’ E LA SALUTE: Principi, linguaggio, modelli e strumenti

1. LA QUALITA’ E LA SALUTE: Principi, linguaggio, modelli e strumenti

2. Qualità: parola inflazionata Ricerca su Google gennaio 2005 • Mamma = 206.000 citazioni • Malattia = 138.000 citazioni • Qualità = 672.000 citazioni A. Bonaldi 2005

3. Alcune definizioni di Qualità • Rapporto tra i miglioramenti di salute ottenuti e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base delle conoscenze più avanzate e delle risorse disponibili (Donabedian 1978, 1989); • Grado con cui i servizi sanitari aumentano la probabilità di conseguire i risultati auspicati per l’individuo e la popolazione, in base alle conoscenze professionali attuali (JCAHO, 1994); • L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che conferiscono a esso la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite (ISO 9000: 2000)

4. Definizione di Qualità dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ..dare a ciascun paziente l’insieme di atti diagnostici e terapeutici che gli assicurino il risultato migliore in termini di salute, in conformità allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, al costo migliore a parità di risultato, al minor rischio iatrogeno e orientato alla maggiore soddisfazione possibile per le procedure, i risultati ed i contatti umani ricevuti dall’organizzazione sanitaria..

5. Dichiarazioni ed obiettivi • Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo (Assemblea Generale dell’ONU, 10 dicembre 1948); • Alma Ata, WHO, 1978 (Strategie per la Salute per Tutti nel 2000); • Copenhagen, WHO Office for Europe 1984 (Obiettivi per la salute per tutti nel 2000) • OBIETTIVO 31: LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA E LE TECNOLOGIE APPROPRIATE: Entro il 2000 in tutti gli Stati Membri ci dovranno essere strutture e processi atti a garantire il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza sanitaria e lo sviluppo e l’utilizzo più appropriato delle tecnologie sanitarie.

6. Attori della qualità dell’Assistenza Sanitaria (tratto da Verso la Qualità di A. Gardini, 2005) • Cittadino • Componente della polis – termine da utilizzare nel contesto dei diritti e dei doveri delle persone all’interno della loro comunità • Cliente • Traduzione italiana di due parole inglesi client e costumer che connota chi riceve (sceglie?) un servizio • Paziente • Dal latino pati: sopportare, soffrire – in genere un malato in una condizione di cura • Utente • Dal latino utente, part. Pres. di uti: usare, che usa, che ci serve

7. Gli otto principi della qualità secondo le norme ISO 9000:2000 • Organizzazione orientata al cliente • Leaderschip • Coinvolgimento del personale • Approccio basato sui processi • Visione sistemica della gestione aziendale • Miglioramento continuo • Decisioni basate su elementi attendibili e completi • Rapporto di reciproca utilità con i fornitori

8. Principali motivi addotti dagli Stati Membri della UE per attivare e condurre strategie di garanzia della Qualità in ambito sanitario • Sistemi sanitari poco sicuri • Livelli inaccettabili di variabilità delle prestazioni, delle pratiche, degli esiti; • Fornitura di servizi e di tecnologie sanitarie inefficienti ed inefficaci (utilizzo eccessivo, sottodimensionato o sbagliato); • Sprechi non affrontabili dovuti a scadente qualità professionale ed organizzativa; • Insoddisfazione degli utenti; • Accessibilità iniqua ai servizi sanitari; • Liste di attesa; • Costi non affrontabili per la società. C. Shaw, I. Kato – OMS 2002 – trad. A. Gardini 2004

9. Cenni storici • “Misurare è il primo passo per migliorare” • Sir William Petty (1623 – 1687) Professore di Anatomia all’Università di Oxford

10. Qualità Sociale Gestione Qualità Controllo di Qualità Globale Controlli statistici Controlli intermedi e finali Collaudi finali GLI APPROCCI ALLA QUALITA’ NELLA STORIA EVOLUZIONE Garanzia della Qualità TEMPO 1930 1900 1950 1960 1970 1980 2000

11. Cenni storici (1914) “Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti e deboli, confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle convenienze del momento, discutere non solo i loro successi, ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti. Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno” • ERNEST AMORY CODMAN Chirurgo del Massachusetts General Hospital

12. Alcuni esempi di modelli organizzativi orientati alla qualità • VRQ – QUALITY ASSURANCE • TQM (Total Quality Management) • EFQM (European Foundatione for Quality Management) • ISO 9000 • ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE • ACCREDITAMENTO VOLONTARIO • GOVERNO CLINICO

13. VRQ – QUALITY ASSURANCE • VERIFICA E REVISIONE DELLA QUALITA’ Udine – 1984 (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria SIQuAS -VRQ) Udine – 1985 (Società Internazionale per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria ISQA - ISQua) • Evoluto in MCQ (Miglioramento Continuo della Qualità)

14. TQM – Total Quality Management • Approccio sistematico di management che si concentra su qualità e miglioramento continuo dei servizi da offrire ai clienti, partecipazione di tutti i soggetti dell’azienda, successo a lungo termine attraverso la soddisfazione del cliente. Le modalità di implementazione riguardano: lavoro di gruppo, analisi dei risultati, applicazione delle soluzioni proposte.

15. Vocabolario industriale • Quality – soddisfacimento continuo delle esigenze dell’utenza; • Total Quality – realizzare il livello qualitativo (desiderato dall’utenza) al minor costo possibile, ossia nel modo più economicamente vantaggioso; • Total Quality Management – realizzare la T.Q. stimolando il contributo attivo di tutti. Pasquale Erto “ La Qualità Totale” - CUEN srl 2002

16. EFQM – European Foundation for Quality Management • Modello nato nel 1998 su ispirazione del Baldrige Award (USA) ad opera dei presidenti di 14 delle maggiori industrie europee (Philips, British Telecom, Volkswagen..). Si propone di promuovere la gestione della qualità, non definisce prescrizioni, ma tende a sviluppare l’eccellenza. Il modello è caratterizzato da 9 dimensioni della qualità. Lo strumen to di misura si chiama RADAR – Results (risultati), Approach (approccio), Deploy (implementazione), Assesment (Valutazione) e Review (revisione). E’ sostanzialmente una modifica del ciclo di Deming (PDCA)

17. EFQM – European Foundation for Quality Management

18. ISO 9000:2000 – International Standards for Organizations • Definizione di qualità: • Grado in cui un insieme di caratteristiche (elemento distintivo) intrinseche soddisfa i requisiti (esigenza o aspettativa che può essere espressa, generalmente implicita o cogente)

19. ISO 9000:2000 – International Standards for Organizations

20. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92) Riconoscimento a potere erogare prestazioni per conto del ServizioSanitario

21. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92) • L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e ella verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti. (art. 8 quater dlgs 229/99)

22. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92) Requisiti: • ORGANIZZATIVI • TECNOLOGICI • STRUTTURALI

23. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92) Requisiti Generali (DPR 14.1.1997): • Politica, obiettivi ed attività • Struttura organizzativa • Gestione delle risorse umane • Gestione delle risorse tecnologiche • Gestione, valutazione e miglioramento della qualità , linee guida, regolamenti interni • Sistema informativo

24. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (Modello Toscano 1) Schema

25. Accreditamento volontario (1) • Rilasciato da agenzie specializzate: • Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (USA); • Canadian Council on Health Services Accreditation (Canada); • Australian Council on Healthcare Standards (Australia); • SPRI, The Swedish Institute for Health Services Developement (Svezia)

26. Accreditamento volontario (2) • Rilasciato da gruppi professionali o da società scientifiche (accreditamento tra pari, professionale orientato all’eccellenza): • Visitatie (Olanda); • Società Italiana di (Diabetologia, Nefrologia, Medicina Nucleare, Cardiologia ecc.)

27. GOVERNO CLINICO (Clinical Governance) • Nasce nel Regno Unito Volontà di integrare l’esigenza di far bene le cose (Sistema Qualità), di fare le cose giuste (Appropriatezza e STD tecnico/professionali), fra necessità di organizzare bene la struttura (Accreditamento della struttura) e di valorizzare pienamente le risorse umane (Accreditamento e Formazione Continua dei professionisti) M.Plebani e T. Trenti

28. Formazione ed Aggiornamento Risk management Audit clinico Clinical Governance Trasparenza Efficacia clinica Ricerca e sviluppo

29. Dimensioni della qualità Qualità Tecnico - Professionale Qualità org.vo - manageriale Qualità Relazionale – Percepita

30. Qualità organizzativo –manageriale (definizione) • SI RIFERISCE AGLI ASPETTI STRUTTURALI, ORGANIZZATIVI E GESTIONALI DI UNA ISTITUZIONE, CHE A LORO VOLTA CONCORRONO A CREARE LE CONDIZIONI PER LE ALTRE DIMENSIONI

31. Qualità organizzativo –manageriale (strumenti) • ISO 9000 • Accreditamento • EFQM • Controllo di gestione (in part. costi)

32. Qualità Tecnico-Professionale (definizione) • MISURA IN CUI VENGONO SCELTI INTERVENTI APPROPRIATI CHE TENGONO CONTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE PIU’ RECENTI E LI SI EFFETTTUA CORRETTAMENTE E CON RISPETTO DEL PAZIENTE/UTENTE, AL FINE DI OTTENERE I MIGLIORI ESITI DI SALUTE E IL MIGLIOR ALLEVIAMENTO DELLE SOFFERENZE, CON I MINORI INCONVENIENTI E DISAGI POSSIBILI

33. Qualità Tecnico-Professionale (strumenti) • EBM (Evidence based medicine) • Audit clinici • EBHC (Evidence based health care)

34. Qualità Relazionale-Percepita (definizione) • Connota la relazione con l’utente fruitore dei servizi, il quale perviene ad una sua “percezione” dei servizi offerti, in base a cui orienta il suo comportamento e la sua valutazione

35. Qualità Relazionale-Percepita (strumenti) • Audit civico • Carta dei Servizi (std definiti) • Indagini di soddisfazione • Gestione reclami

36. Assi della Qualità (Donabedian) • Struttura • Processo • Esito

37. Indicatori di struttura • Di che cosa si dispone e come è organizzato il lavoro • Strumenti • Locali • Personale • Farmaci

38. Indicatori di processo • Che cosa si fa e come si utilizzano le risorse? • Volume di prestazioni (n.visite) • Uso del tempo e delle risorse (efficienza) • Riduzione dei rischi (sicurezza) • Correttezza tecnica (applicazione procedure, protocolli, linee guida ecc.)

39. Approccio sistemico alla gestione per processi INSIEME DI PROCESSI INTERCONNESSI Processi di Supporto gestionali Gest. Appar. Amb. di Lav. Formazione Gest. Budget Comunicaz. Approvvig.. PROCESSO ASSISTENZIALE – PRIMARIO …………….. Lab. Analisi Radiologia Med. Nucleare Anato. Patol. Consulenze Processi di Supporto Sanitari

40. Indicatori di esito • Che cosa si ottiene? • Output • Prodotti (es. Drg) • Outcome • Esiti in termini di salute (durata vita, modificazioni biologiche o comportamentali ecc.) • Soddisfazione nei confronti dei servizi (utenti, familiari, cittadini ecc) • Soddisfazione degli operatori

41. MODELLO SISTEMICO DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ (Tonelli), 2004 CONTESTO ________________________ MANDATO BISOGNI DOMANDA Risorse potenziali INPUT STRUTTURA OBIETTIVI SPECIFICI PROCEDURE (Tecniche Gestionali Sociali) PROCESSI (Tecnici Gestionali Sociali) INSIDE OUTPUT PRESTAZIONI OUTCOME RISULTATI

42. Progetto di miglioramento - definizione Progetto che parte dall’identificazione di un problema di qualità e arriva all’accertamento dei miglioramenti introdotti. Morosini-Perraro

43. Contenuti di un progetto • Data di inizio e di fine • Attività unica e non ripetitiva • Budget • Utilizzo di risorse da coordinare • Esistenza di un singolo punto di responsabilità • Definire ruoli e responsabilità di eventuali gruppi Michele Loiudice

44. Progetto di miglioramento – contenuti e fasi • Identificazione di un problema/area di miglioramento • Completa caratterizzazione del problema (raccolta e analisi dati) • Individuazione possibili cause • Progettazione dell’intervento migliorativo/possibili soluzioni e definizione di criteri, indicatori e standard di risultato • Applicazione dell’intervento migliorativo • Valutazione dei risultati • Standardizzazione e/o avvio nuovo progetto

45. Metodi - Il ciclo PDCA (ruota di Deming)

46. GLI STRUMENTI DELLA QUALITA’ Plan VARIABILI INTERNE CICLO DONABEDIAN (MCQ) Act Do OUTPUT INPUT ANALISI SISTEMICA DELL’ORGANIZZAZIONE Check GIUDIZIO MISURAZIONE VALUTAZIONE PROGETTAZIONE

47. Suggerimenti per la costruzione di un Sistema di gestione orientato alla qualità • Individuare e mappare i processi produttivi e gestionali • Definire responsabilità, autorità e funzioni • Individuazione indicatori e std di riferimento • Struttura • Processo • Esito • Stesura ed approvazione sistema documentale • Manuale • Procedure • Registrazioni • Piano qualità e procedure per il miglioramento