PARANEOPLASTIČNI SINDROMI

1. PARANEOPLASTIČNI SINDROMI Zoran Rodi

2. Uvod • Imunski mehanizem • Pogostnost: SCLC 3 %, timom 30 %, diskrazije plazmatk 5-15 %, solidni tumorji 1 % • V 60 % PNS pred odkritjem raka • Prekrivanje PNS, drugih nevroloških zapletov raka in zdravljenja • Izboljšanje diagnostike s serološkimi testi – antinevronska protitelesa v serumu in CSL (60 %)

3. Klasični in neklasični PNS

4. Diagnoza paraneoplastičnega nevrološkega sindroma • Nevrološki sindrom • Rak • Paraneoplastična protitlesa (PP)

5. Ne-metastaski in ne-imunski nevrološki zapleti raka

6. Diferencialna diagnoza PNS

7. Paraneoplastična protitelesa Prisotna pri približno 60 % bolnikov s PNS Lahko so pri pacientih z rakom, ki nimajo PNS Pri PNS CŽS so PP v serumu in likvorju; detekcija PP v likvorju je močan znak, da je nevrološki sindrom PNS Večina PNS PŽS je brez PP, razen anti-Hu in anti-CV2/CRMP5 Vsa PP nimajo enake občutljivosti in specifičnosti: dobro in delno poznana PP

8. Paraneoplastični encefalomielitis (PEM) • Katerikoli del OŽ • Hipokampus, Purkinjeve celice, spodnji del MD, spinalni gangliji, hrbtenjača, simpatični in parasimpatični gangliji • 2 ali več področij • Nastane hitro, napreduje v tednih/mesecih do stabilizacije ali smrti

9. Limbični encefaltis • Izguba kratkoročnega spomina, epi, zmedenost, razdražljivost, depresija, motnje spanja • Anti-Hu ali CV2/CRMP5 SCLC • Anti-Ma2 neoplazma testisa

10. Paraneoplastična cerebelarna degeneracija (PCD) • Začne kot omotica, vrtoglavica, oscilopsija, nesigurna hoja • V nekaj dneh ali tednih napreduje do očitne ataksije hoje in udov • Še dizartrija, disfagija, diplopija (pogosto z očitno parezo pogleda) in nistagmus (pretežno navzdol) • Mali možgani so tarča večine paraneoplastičnih imunskih procesov • Nekatera protitelesa povezana predvsem s PCD • Nekatera protitelesa običajno povezana tudi z drugimi PNS • Pri 30 % do 40 % ni protiteles

11. Opsoklonus-mioklonus • Opsoklonus: motnja gibanja zrkel z nehotenimi, kaotičnimi konjuguranimi sakadami; skoraj vedno povezan z mioklonusom trupa in udov in včasih z ataksijo trupa in udov • Pri nekaterih bolnikih se razvije difuzna encefalopatija • Pri odraslih SCLC • Pri otrocih še hipotonija, razdražljivost, vedenjske motnje, psihomotorna retardacija; neuroblastom • MRI O.K., CSL Pato • Večina bolnikov brez protiteles

12. Sindrom otrdelosti (stiff person) • V 80 % ne-PNS v povezavi s sladkorno boleznijo, poliendokrinopatijo in protitelesi proti glutamatni dekarboksilazi • Fluktuirajoča rigidnost aksialnega mišičja in nacepljeni krči, ki jih proži vznemirjenje in slušni ali somatosenzorični dražljaji • Trd predvsem spodnji del trupa in spodnji udi, lahko pa se razširi tudi na zgornje ude • Lahko v povezavi s Ca dojke, pljuč, Hodgkinom • Povezan s protitelesi proti amfifizinu ali glutamatni dekarboksilazi

13. Paraneoplastična senzorična nevronopatija • Napredujoča omrtvičenost, pogosto boleče dizestezije udov, trupa, redko v področju možganskih živcev (trigeminus, kohlearis) • Pogosto asimetrično, povezano s hipo- ali a-refleksijo in relativno ohranjeno močjo • Prizadete vse modalnosti, najbolj pa propriocepcija • Ataksija, psevdoatetoza • Vnetna okvara ganglijev; CSL • Skoraj vedno anti-Hu • Pogosto skupaj s PEM, zato tudi motorične nenormalnosti, posebno pri EMG

14. Paraneoplastične nevropatije • Napredujoče, senzorično-motorične, aksonsko-demielinizacijske; redko relapsno-remitentne • Lahko v zgodnjih ali napredovalih stadijih raka • Mielom ali B-celični limfom: senzorimotorne nevropatije podobne CIDP • Waldenstroem makroglobulinemija: simetrična senzorimotorna nevropatija s predominantno prizadetostjo debelih senzoričnih vlaken • Pogosto brez PP, razen anti-Hu, ali anti-CV2/CRM5

15. Paraneoplastični sindromi živčnomišičnega stika • LEMS: protitelesa proti napetostnim presinaptičnim K kanalčkom; motnja sproščanja AcH; mišična slabost in utrudljivost • Proksimalna slabost, suha usta, hipo- ali a-refleksija • Noge prizadete bolj kot roke, blage mialgije, distalne parestezije • Blaga prizadetost možganskih živcev • Ortostatska hipotenzija, erektilna disfunkcija, meglen vid • V EMG inkrement • Običajno SCLC, redko limfom • Lahko skupaj s PEM ali PCD • Ne-PN-LEMS: počasnejši in povezan z drugimi avtoimunskimi boleznimi (tiroiditis, sladkorna)

16. Paraneoplastični sindromi živčnomišičnega stika • MG je postsinaptična motnja živčno-mišičnega stika, povezana s protitelesi proti AcHR. • Bolniki brez anti-AcHR imajo lahko protitelesa proti mišično-specifični kinazi (MusK) • Mišična slabost gre v kranio-kavdalni smeri (nasprotno od LEMS) • 10 % bolnikov z MG ima timom

17. Paraneoplastične imunsko mediirane bolezni mišic • Dermatomiozitis (DM) in akutna paraneo-plastična nekrotizantna miopatija (APNM) • DM je vnetna miopatija s proksimalno slabostjo, mialgijo • pogosto prizadete faringealne in ezofagealne mišice in fleksorji vratu • Škrlatne, otekle veke, rdečkaste, luskaste spremembe na členkih • Ni specifičnih seroloških testov za PNS • Ovarij, dojka, pljuča, GIT

18. Paraneoplastične okvare vida • Paraneoplastična retinopatija • Z melanomom povezana retinopatija • Paraneoplastični optični nevritis

19. Zdravljenje • Zdravljenje raka in imunosupresija • Kortikosteroidi • IVIg • Izmenjava plazme • Kemoterapija