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STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato

STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato. Roberto Lorenzoni UO Malattie Cardiovascolari - Lucca. Lucca 6 ottobre 2007. Source: Datamonitor 2003. Tasso di mortalità in ospedale nei 7 paesi più industrializzati per STEMI e UA/NSTEMI.

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STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato

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Presentation Transcript

  1. STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTEEvidenze per la scelta di un trattamento appropriato Roberto Lorenzoni UO Malattie Cardiovascolari - Lucca Lucca 6 ottobre 2007

  2. Source:Datamonitor2003. Tasso di mortalità in ospedale nei 7 paesi più industrializzati per STEMI e UA/NSTEMI

  3. Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439. Incidenza di morte, infarto, angina dopo 30 giorni da una SCA

  4. Benefit gap: 1-2 yrs Statins administration in ACS in the context of other primary and secondary prevention trials Pre-clinical CHD Chronic CHD ACS … • Primary prevention • AFCAPS/TexCAPS • WOSCOPS • ASCOT-LLA • CARDS • Secondary prevention • 4S  >6 mo • CARE 3-20 mo • LIPID 3-36 mo • HPS Treatment gap

  5. Early statins in ACS:What Evidence? • Observational studies • Stenestrand et al , 2001 (RIKS-HIA database) • Aronow et al, 2001 (GUSTO-IIB+PURSUIT) • Newby et al, 2002 (SYMPHONY) • Fonarow et al, 2005 (NRMI-4) • Lenderink et al, 2006 (Euro Heart Survey ACS) • Small trials • Large RCTs • MIRACL (2001) • A to Z (2004) • PROVE-IT TIMI 22 (2004) • Meta-analysis

  6. HR 0.16 (95% CI 0.08-0.37) (n=6771) HR 0.44 (95% CI 0.1-0.64) (n=1426) 7 Mortality with very early (<24 hrs) statin therapy in patients with ACS Euro Heart Survey 2001-01 (8.197 patients)

  7. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) 1 2 3 4 6 5 Mesi dall'evento coronarico Tempo dell'evento coronarico indice MIRACL 1° studio statine nella fase acuta della SCA

  8. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 18 anni • UA o AMI • TC 270 mg/dL • Escluse le rivascolarizzazioni coronariche pianificate/anticipate Placebo (n=1548) Endpoint principale di efficacia • Composto di morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia del miocardio sintomatica ricorrente con ricovero MIRACLdisegno dello studio Atorvastatina 80 mg (n=1538) 3086 pazienti 24-96 ore (mediana 63 ore) 16 settimane Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718

  9. 20 Placebo n=1548 15 Incidenza % 10 5 0 0 4 8 12 16 Tempo dalla randomizzazione (settimane) MIRACL Eventi ischemici 16% RRR nell'endpoint triplo combinato P=.048 Atorvastatina (80 mg) n=1538 Adapted from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718

  10. MIRACLRiduzione assoluta nel numero degli eventi rispetto alla riduzione raggiunta dopo circa 5 anni negli studi CARE e LIPID Adapted from Schwartz GG et al. Am J. Cardiol. 2005; 96(Suppl.): 45F-53F

  11. High-dose statins in ACS an intriguinghypothesis • The early benefits of statintherapy are derived largely from the anti-inflammatoryeffects of the drugs • The delayed benefits are lipid-modulated

  12. Patobiologia dei meccanismi lipidici e non nella SCA EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido) EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto lento/ritardato) Disfunzione/attivazione endoteliale Statine Fegato Sintesi colesterolo epatico Infiammazione/ attivazione immunologica Infiammazione/ attivazione immunologica inibitorio Statine inibitorio inibitorio inibitorio Rottura della placca/ occlusione trombotica trombo Nucleo lipidico Placca aterosclerotica ricca di lipidi Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433. Effetto pleiotropico delle statine inibitorio

  13. 12 11.5 11 10 8 CRP (mg/L) 6 4 -34%* 2.9 1.9 2 0 Baseline 16 settimane Placebo Atorvastatina 80 mg (n=1548) (n=1538) MIRACL sottoanalisi di valutazione dei livelli di CRP *p<0.01 Adapted from Kinlay S et al. Circulation. 2003;108:1560-1566

  14. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PROVE IT (N=4162) 1 2 3 4 5 6 Mesi dall'evento coronarico Tempo dell'evento coronarico indice PROVE IT Riduzione aggressiva dei lipidi vs moderata nella fase acuta della SCA

  15. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 18 anni • Ricoverati con AMI o UA ad alto rischio • TC 240 mg/dL • Condizioni stabili, arruolati dopo PCI, se pianificato Atorvastatina 80 mg (n=2099) 4162 pazienti Pravastatina 40 mg (n=2063) Endpoint principale di efficacia • Composto di morte per qualsiasi causa, MI, UA documentato con ricovero, rivascolarizzazione, e ictus PROVE ITdisegno dello studio 10 giorni 18-36 mesi Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504

  16. Mese 6 fino a fine dello studio Randomizzazione a 30 giorni 5 12 n=1752 10 4 n=2063 P=.003 8 P=.046 3 n=1812 6 Pazienti (%) n=2099 Patients (%) 2 4 2 1 0 0 0 5 10 15 20 25 30 6 12 18 24 Mesi successivi alla randomizzazione Giorni successivi alla randomizzazione Pravastatina 40 mg Atorvastatina 80 mg PROVE IT end point triplo combinatomorte, IMA, recidiva di SCA 28% RRRendpoint triplo combinato 28% RRR endpoint triplo combinato Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410

  17. PROVE IT sottoanalisi: riduzione del colesterolo LDL Media finale LDL-C Prava 95 Atorva 62 120 100 Pravastatin 40mg 21% 80 LDL-C (mg/dL) 60 Atorvastatin 80mg 49%  40 P<0.001 20 <24h Rand. 30 gg 4 Mesi. 8 Mesi. 16 Mesi. finale

  18. 100 CRP mediana (mg/L) 10 2.1 mg/L 1.3 mg/L 1 Randomizzazione 30 giorni 120 giorni Fine dello studio Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg (n=1453) (n=1432) Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28. PROVE IT sottoanalisi: riduzione della PCR P<.001

  19. 0.10 LDL-C >70 mg/dL, CRP >2 mg/L 0.08 LDL-C 70 mg/dL, CRP <2 mg/L LDL-C <70 mg/dL, CRP >2 mg/L 0.06 LDL-C <70 mg/dL, CRP <2 mg/L 0.04 LDL-C <70 mg/dL, CRP <1mg/L 0.02 0.00 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Follow-up (anni) Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28; PROVE IT sottoanalisi: riduzione di LDL e PCR IM ricorrente o morte coronarica (%)

  20. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PROVE IT (N=4162) PACT (N=3408) 1 2 3 4 5 6 Mesi dall'evento coronarico Tempo all'evento coronarico indice PACT (Pravastatin in Acute Coronary Treatment) Pravastatina nelle prime 24 ore della SCA

  21. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne con UA, NSTEMI, o STEMI • Esclusi se in terapia con statina prima dell'evento, con rivascolarizzazione coronarica o trapianto cardiaco pianificato Pravastatina 20 mg or 40 mg (n=1710) Placebo (n=1698) Endpoint principale di efficacia • Composto da morte per qualsiasi causa, AMI, e riammissione in ospedale con angina pectoris instabile (UAP) durante il primo mese dopo la randomizzazione PACT: disegno dello studio 3408 pazienti 24 ore 4 settimane

  22. 6.4% RRR in endpoint combinato P=NS Placebo n=1698 Pravastatina (40 mg) n=1710 % 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Tempo dalla randomizzazione (mesi) PACT risultatiMorte, STEMI, NSTEMI Adattato da Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2

  23. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PROVE IT (N=4162) PACT (N=3408) Phase Z of A to Z (N=4497) 1 2 3 4 5 6 Tempo all'evento coronarico indice Mesi dall'evento coronarico Studio A to Z Simvastatina trattamento moderato vs intensivo in pazienti con SCA

  24. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 21-80 anni • ACS, MI • TC 250 mg/dL • Rispondenti ai criteri stabilità • Almeno 1 fattore di alto rischio per CVD + aumento biomarker cardiaci Placebo (n=2232) Endpoint principale di efficacia • Composto di morte CV, MI non fatale, riammissione per ACS, e ictus Fase Z dello studio A to Z: disegno dello studio 4497 pazienti Simvastatina 80 mg Simvastatina 40 mg (n=2265) Simvastatina 20 mg 24 mesi 1 mese 4 mesi de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.

  25. 20 Placebo + simvastatina (20 mg) n=2232 11% RRR in endpoint combinato 15 Simvastatina (40 mg, 80 mg) n=2099 P=NS % 10 5 0 0 4 8 12 16 20 24 Mesi dalla randomizzazione A to Z: risultatiend point combinatomorte, IMA ictus, recidiva di SCA

  26. The IVUS coronary imaging technique Rotating transducer Normal coronary anatomy Images courtesy of Cleveland Clinic Intravascular Ultrasound Core Laboratory

  27. ASTEROID –study design Patients CAD, undergoing coronary angiography Target coronary artery: ≤50% reduction in lumen diameter of ≥40 mm segment No cholesterol entry criteria ≥18 years Rosuvastatin 40 mg (n=349 evaluated serial IVUS examinations) 2 0 3 13 4 26 5 39 6 52 7 65 8 78 9 91 10 104 1 –6 Visit: Week: Eligibilityassessment Lipids IVUSLipidsTolerability LipidsTolerability Tolerability LipidsTolerability Tolerability Tolerability IVUS CAD=coronary artery disease; PCI=percutaneous coronary intervention; IVUS=intravascular ultrasound

  28. Percentage change in LDL-C, HDL-C, TC & LDL-C/HDL-C ratio LDL-C HDL-C TC LDL-C/HDL-C 30 * 15% 20 10 0 -10 -20 Mean change from baseline (%) -30 - 34% -40 * -50 - 53% -60 * - 59% * * p<0.001 Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.

  29. 15 10 5 0 5 10 15 130 LDL stenosi critiche media totale 49 - - - HDL - 6.7% 43 - 8.5% 60 Rosuva 40 mg Volume ateroma progressione aterosclerosi coronarica (Studio ASTEROID, JAMA 2006) risultati a 2 anni

  30. Conclusioni • L’uso precoce di statine nella SCA migliora la prognosi • Non tutte le statine riescono a migliorare la prognosi • Risultati clinici con atorvastatina alte dosi • Risultati morfologici con rosuvastatina alte dosi • Il miglioramento della prognosi sembra legato oltre che alla riduzione delle LDL anche all’effetto antinfiammatorio delle statine

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