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Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo progresos, problemas y política

Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo progresos, problemas y política. Patricio Mellado Talesnik Departamento de Neurología Programa de Medicina Intensiva. 5 de noviembre de 2004. Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004). X 62 años. X 68 años.

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Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo progresos, problemas y política

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  1. Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo progresos, problemas y política Patricio Mellado Talesnik Departamento de Neurología Programa de Medicina Intensiva 5 de noviembre de 2004

  2. Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) X 62 años X 68 años • Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004 Identificación del problema en Chile Tasa de ACV = 115.9 / 100.000 hab / año 1era causa de muerte en mujeres 2a causa de muerte en hombres 1era causa de invalidez en ambos sexos

  3. Identificación del problema en Chile Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) • Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

  4. Identificación del problema en Chile Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) • Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

  5. 0.71 (0.65 - 0.87) UTAC 0.83 (0.73 - 0.94) Trombólisis Anticoagulante 0.99 (0.94 - 1.05) Aspirina 0-95 (0.91 - 0.98) Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico 25 trabajos randomizados Mejor tratamiento Mejor grupo control 0.5 1 2 • Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. • BMJ. 2000; 320: 692-6 • Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.

  6. Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico 25 trabajos randomizados Mejor tratamiento Mejor grupo control 0.71 (0.65 - 0.87) UTAC 0.83 (0.73 - 0.94) Trombólisis Anticoagulante 0.99 (0.94 - 1.05) Aspirina 0-95 (0.91 - 0.98) 0.5 1 2 • Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. • BMJ. 2000; 320: 692-6 • Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.

  7. Costo / Beneficio Stroke. 2001; 32: 871-6. ¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una UTI ? NO Pero ....

  8. Costo / Beneficio Sí ¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una Unidad Especializada En Su Tratamiento?

  9. Mortalidad Morbilidad Costos para el Paciente Costos para el Hospital Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC BMJ books 1998 • Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. • In The Cochrane Library. Issue 3. 2004.

  10. 33 20 20 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC NNT Sobrevivir (IC 95% = 20 - 100) Independencia (IC 95% = 12 - 50) Retornar al hogar (IC 95% = 12 - 50) • Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. • In The Cochrane Library. Issue 3. 2004.

  11. “Panconsenso Europeo” Año 2005 Todos los pacientes que sufran de un ACV deben ser tratados en una UTAC Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC BMJ books 1998 • Aboderin I, Venables G. For the Pan-European consensus meeting on stroke management. Stroke management in Europe. • J Intern Med. 1996; 240: 173-180.

  12. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC Hemorragia intraparenquimatosa También se benefician de la UTAC • Ronning OM, Guldvog B, Staven K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: • a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 631-4. • Fuentes B, Diez-Tejedor E. The advantages of a stroke unit in the treatment of intracerebral hemorrhage. • Rev Neurol. 2000; 31: 171-4.

  13. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC “ Prefiero que me traten como el grupo placebo del ECASS II ” 36 64 40 60 39 61 26 74 % • NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1587. • Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. ECASS II. Lancet. 1998; 352: 1245-1251.

  14. La disminución de la morbi-mortalidad tiene un efecto que dura al menos 10 años Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment. 10 year follow-up. Stroke. 1999; 30: 1524-1527. El beneficio se observa en todos los grupos etarios % M-M 100 90 80 70 60 50 40 Nakayama H, Jorgensen H, Raaschou H, Olsen T. The influenceof age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study.Stroke. 1994; 25: 808-813. 30 20 10 0 años 2 4 6 8 10 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC

  15. Fuerza de la recomendación Grado A Nivel I Grado B Nivel II Grado C Nivel III , IV ó V Nivel de la evidencia Nivel I Randomizados, bajo falso (+) y bajo falso (-) Nivel II Randomizados, alto falso (+) y bajo falso (-) Nivel III NO randomizados Nivel IV NO randomizados y control histórico Nivel V Anecdóticos • Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. • Stroke. 2003; 34: 1056-83.

  16. Fuerza de la recomendación Grado A Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC Nivel de evidencia Nivel I • Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. • Stroke. 2003; 34: 1056-83.

  17. ¿ Por qué es eficaz la UTAC ?

  18. Objetivos Terapéuticos en la UTAC “ Conocer la historia Natural de la enfermedad ” “ Anticipar, Evitar y Tratar Precozmente las complicaciones ”

  19. Presencia Interés Conocimiento y Experiencia

  20. Su propia unidad • Un equipo que visita a los pacientes en diferentes unidades Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC ¿ Qué es una UTAC ? Existen variados modelos • Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. • In The Cochrane Library. Issue 3. 2004. • Kalra L, et al. Alternative strategies for stroke care: A prospective randomised controlled trial. • Lancet 2000; 356: 894-899.

  21. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC ¿ Qué es una UTAC ? Existen variados modelos • Su propia unidad • Modelo Nórdico - Inglés • Modelo Alemán • Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. • In The Cochrane Library. Issue 3. 2004. • Davis SM, Donnan GA. Stroke unit design: High tech versus low tech. Stroke. 2004; 35: 1018-1021.

  22. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC • Integrantes de la UTAC y requerimientos tecnológicos

  23. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC Equipo Multidisciplinario • Neurólogo experto en enfermedad cerebrovascular • Enfermera y auxiliares con entrenamiento • Kinesiterapia intensiva desde el ingreso • Fonoaudiólogo • Terapeuta ocupacional • For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109. • European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337. • Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New • guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.

  24. Neurólogo Experto en enfermedad cerebrovascular Neurólogo Neurocirujano Intensivista Urgenciólogo Cirujano vascular Neurorradiólogo Cardiólogo Fisiatra Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC Equipo Médico Multidisciplinario Paciente • Donnan GA, Davis SM. Neurologist, internist or strokologist ? Controversies in stroke. Stroke. 2003; 34: 2765.

  25. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC • Equipo disponible 24 horas / día • Neurólogo al lado del paciente en 15 minutos • For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109. • European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337. • Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New • guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.

  26. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC Requerimientos tecnológicos de una UTAC • For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109. • European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337. • Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New • guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.

  27. Requerimientos Indispensables para una UTAC • Protocolos escritos y una base de datos prospectiva • Exámenes hematológicos generales las 24/h • Monitorización periódica de: presión arterial, glicemia, temperatura y GSA • TC de encéfalo las 24/h • Ecografía Doppler extracraneana en 24/h • ECG y Ecocardiograma en 24/h • For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109. • European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337. • Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New • guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.

  28. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC \ En Chile la mayoría de los hospitales tipo 1(22) y algunos de los hospitales tipo 2(37) puede tener una UTAC

  29. Requerimientos Recomendados para una UTAC • RM y Angio RM • RM con Difusión y Perfusión • Angio-TAC • Ecocardiografía Transesofágica • Angiografía Cerebral • Ecografía Transcraneana • For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: 3102-3109. • European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-337. • Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New • guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698-701.

  30. Objetivos Terapéuticos en la UTAC 1. Revertir el mecanismo fisiopatológico de la noxa 2. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones neurológicas 3. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas 4. Rehabilitar precozmente y en forma continua Simultánea Evitando la Iatrogenia

  31. Objetivos Terapéuticos en la UTAC Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas • Nutrición e Hidratación • Hipoxia • Infecciones • Fiebre • Hipo e hipertensión arterial • Hipo e hiperglicemia • Hiponatremia • Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar “ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un ACV ”

  32. Mayor costo / beneficio • Son la causa más frecuente de muerte Objetivos Terapéuticos en la UTAC Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas “ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un ACV ” “ LUCE POCO ” “ Esto explica el beneficio de la UTAC ”

  33. Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC Problemas • Convencer al MINSAL de su costo-beneficio • Convencer a los hospitales de su costo-beneficio • Formar neurólogos expertos en enfermedad cerebrovascular • Formar “strokólogos” Política • Discusión avanzada en el MINSAL • Entrega oficial de las normas para la creación de una UTAC • Probable ley AUGE en los próximos pocos años !!!

  34. Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico 25 trabajos randomizados Mejor tratamiento Mejor grupo control 0.71 (0.65 - 0.87) UTAC 0.83 (0.73 - 0.94) Trombólisis Anticoagulante 0.99 (0.94 - 1.05) Aspirina 0-95 (0.91 - 0.98) 0.5 1 2 • Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. • BMJ. 2000; 320: 692-6

  35. Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico

  36. Aprobado por FDA 1996 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico • MAST-I. Lancet. 1995; 346: 1509-14. • ASK. JAMA. 1996; 276: 961-6. • AST-E. N Engl J Med. 1996; 335: 145-50. • ECASS. JAMA.1995;274:1017-25. • NINDS. NEngl J Med. 1995;333:1581-7. • NINDS. NEngl J Med. 1999;340:1781-7. • ECASS II. Lancet.1998;352:1245-51. • ATLANTIS. JAMA. 1999; 282: 2019-26. • Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The Cochrane Library. 4, 2004. • CASES 2002 No publicado • STARS. JAMA. 2000; 1145-50. • Feuerhake et al. Rev Med Chile. 1999; 127: 814-9. • Silver B. et al. Can J. Neurol. Sci. 2001; 28: 113-9 • Clínica Alemana. Octubre 2004 Aprobado en Europa en abril de 2002

  37. Feb 1999 – jun 2001 Diseño idéntico al NINDS 60 centros / 1132 pacientes 30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0) 46% independiente / 3 meses (mRS=0-2) 4.6% hemorragias (6%) Resultados Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico CASES Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study NINDS ECASS I ECASS II ATLANTISCASES • Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002

  38. Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico NNT < de 3 horas = 7 3 – 6 horas = 60 Mucho más eficaz < de 90 min

  39. min n OR 0-90 311 2.8 (1.7-4.5) 90 – 180 618 1.53 (1.1 –2.1) 180 –270 801 1.4 (1.06-1.85) 271 - 360 1046 1.16 (0.92-1.9) Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico OR 2770 pac NINDS ECASS I ECASS II ATLANTIS horas 3 6 • Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: The NINDS rt-PA stroke study. • Neurology. 2000; 55: 1649–1655. • The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: • pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.

  40. OR horas Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico • Albers, G W, Bates VE, Clark WM, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke. The standard treatment with Alteplase to reverse stroke (STARS) study. JAMA. 2000; 283: 1145-1150.

  41. ¡¡¡ Mejor es el resultado !!! Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Mientras antes se realice la trombólisis intravenosa • The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: • pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.

  42. Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Hemorragia Intracraneana post-trombólisis ECASS I 1995 43 % NINDS 1995 6.4% ECASS II 1997 8.8% Houston 1998 7.0% Colonia 1998 5.0% Lyon 1998 7.0% Oregon 1999 9.1% ATLANTIS 1999 7.0% Cleveland 2000 15.7% STARS 2000 3.3% Vancouver 2000 2.2% Berlin 2001 2.7% Calgary 2001 7.1% Houston 2001 5.6% CASES 2002 4.6% Lyon En prensa 5.5% • Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). • Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004: 919-941.

  43. 14 20 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico NNH Hemorragia Intracraneana Hemorragia Intracraneana Mortal • Davenport R, Dennis M. Acute stroke. En: Hughes RAC. Neurological Emergencies. • London. British Medical Journal. 2003: 67-100.

  44. Fuerza de la recomendación Grado A Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Nivel de evidencia Nivel I ¡¡ Con protocolo NINDS !! • Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. • Stroke. 2003; 34: 1056-83.

  45. + 242 39 (2004) Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico ¿ Cuántas trombólisis se hacen en Chile ? Cl. Santa María 1996 41 Cl. Alemana 1997 61 PUC 1997 50 Cl. Las Condes 1997 12 H. Naval 1998 25 H. FACH 1999 6 Cl. Reñaca 2001 14 Cl. Dávila 2001 11 H. J.J. Aguirre 2003 9 Dipreca 2003 6 H. Concepción 2003 6 H. Temuco 2003 1 • Hoppe A. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

  46. Presencia Interés Conocimiento y Experiencia Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico ¿ Porqué no se hacen más trombólisis ? • El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia. ¡¡ Educación !! • Se llama a un médico en vez de correr al SU. ¡¡ By pass !! • Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia. Neurólogo de escritorio v/s Neurólogo de urgencia y UTI Neurólogo v/s Neurocirujano ¡¡ Educación !! • Retardo en hacer una TC. Educación continua / organización • Ineficiencia en el SU. ¡¡ Educación y organización !! • Dificultad en obtener consentimiento informado. ¡¡ Hay gato encerrado !! • Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis. • Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. • Age and Aging. 2004; 33: 116-121.

  47. Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico ¿Qué porcentaje de los pacientes con ACV son trombolizados en Chile y en el mundo? Yaneda, et al. 2000 Japón 9% Grond, et al. 1998 Alemania 20% Collins, et al. 1999 Irlanda 6% Fiorelli, et al. 1999 Italia 14% Andre, et al. 1998 Brasil 9% Zweifler, et al. 1998 US/Canadá 3% Chiu, et al. 1998 US/Canadá 3% O´Connor, et al. 1999 US/Canadá 3% Engelstein, et al. 2000 US 0% Cl. Santa María 2004 Chile 6% Cl. Alemana 2004 Chile 10% PUC 2004 Chile 3% • Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. • Age and Aging. 2004; 33: 116-121. • Feuerhake W. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

  48. 25.500 ACV isquémicos en Chile / año NNT = 7 127 beneficiados Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Marco teórico para Chile • Sacks C. PISCIS 2004. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004 • Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

  49. Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Problemas • Eficaz pero peligroso (NNT v/s NNH) • Bajo porcentaje de pacientes elegibles • Falta educación: Población / equipo paramédico / médicos Política • No es costo / beneficio Desafortunadamente... sólo en instituciones privilegiadas para pacientes privilegiados • No será ley AUGE • Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

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