A Bataillard DESC Réanimation médicale Janvier 2010

1. A Bataillard DESC Réanimation médicale Janvier 2010

2. INTRODUCTION • PEEP composant essentielle dans prise en charge SDRA • PEEP participe au recrutement, améliore l oxygénation, diminue les forces cisaillement et participe l’homogénéisation de la ventilation • PEEP provoque hyperinflation • Pression plateau < 30 cmH2O

3. BUT DE L ETUDE • COMPARER UNE STRATEGIE AVEC HAUT NIVEAU DE PEEP ET LIMITATION DE L HYPERINFLATION ET UNE STRATEGIE AVEC DISTENTION MINIMALE

4. METHODE • ETUDE PROSPECTIVE RANDOMNISE MULTICENTRIQUE EN INTENTION DE TRAITER • 2 GROUPES : DISTENTION MINIMALE : bas niveau de PEEP RECRUTEMENT MAXIMUM : haut niveau de PEEP

5. METHODE • CRITERE D’INCLUSION Patients intubés Défaillance respiratoire de – 48H PaO2/FIO2 < 300 mm Hg Œdème alvéolaire bilatérale Absence HTAp

6. METHODE

7. METHODE • STRATEGIE DE VENTILATION Volume courant : 6 ml/kg de poids théorique P Plateau < 30 cm H20 DISTENSION MINIMALE : PEEP Tot comprise entre 5-9 cm H2O RECRUTEMENT MINIMUM : P Plateau 28 – 30 cm H2O

8. METHODE • P Plateau > 30 cm H2O Réduction PEEP de 5 cm H2O • P plateau > 32 cm H2O Réduction du VT entre 1-4 ml/kg • P Plateau > 32 cm H20 et PH < 7,15 Réduction PEEP de 5 cm H2O dans groupe Distension minimale

9. METHODE • Malgré FIO2 100% PaO2 < 55 mm Hg Distension minimale Augmentation de la PEEP pour PEEP tot à 12 cm H2O Recrutement maximale Augmentation P Plateau à 32cmH2O • Manœuvre de recrutement pas recommandé

10. METHODE • STRATEGIE DE SEVRAGE de la PEEP: Préféré après 4j de ventilation PaO2/FIO2 > 150mmhg avec FIO2 < 60% FIO2 à 50%, PEEP à 5 cm H2O pendant 30 min • REUSSITE : Si PaO2/FIO2 > 200 mm hg VT < 10 ml/kg P plat < 30 cm H2O

11. METHODE • CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPALE : Mortalité à J28 • CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRE: Mortalité à J60 Nombres de jour de ventilation Pneumothorax drainés Dysfonction d’organe

12. METHODE

13. RESULTAT

14. RESULTAT

15. RESULTAT

16. RESULTAT

17. RESULTAT

18. DISCUSSION • ETUDE PUISSANTE • DANS GROUPE RECRUTEMENT MAXIMUM : Pas plus de pneumothorax Pas d utilisation de vasopresseur supérieur Plus de remplissage • DYSFONCTION D’ORGANE ? Pas Rénal, pas Cardiaque?

19. DISCUSSION • SEVRAGE Recrutement suffisant PAO2/FIO2 BAS Diminution de la ventilation du au meilleur recrutement et meilleure tolérance à la baisse de la PEEP

20. DISCUSSION • REGLAGE PEEP : Lié Pression Plateau et non oxygénation Evite surdistention patient non recrutable Mais niveau de PEEP parfois supérieur au besoin ? • SDRA ET ALI Pas de diminution de la durée de ventilation dans les ALI Ventilations différentes ?

21. DISCUSSION • MANOEUVRE DE RECRUTEMENT Plus dans groupe distension minimum Pas recommandée • UTILISATION DE THERAPEUTIQUE Plus dans groupe distension minimum Mais pas critère de jugement prévue initialement pas plus de mortalité

22. DISCUSSION • VENTILLATION SDRA Ventilation protective, mais recrutement nécessaire Compromis à trouver • Lésions Pulmonaires a long termes non étudiées?

23. CONCLUSION • PAS DIMINUTION DE LA MORTALITE • PAS AUGMENTATION PNEUMOTHORAX • DIMINUTION DUREE VENTILLATION • DIMINUTION DYSFONCTION D’ORGANE