肾病综合征（ Nephrotic syndrome ， NS ）

肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）

发病率、发病年龄 • 发病率：NS约占儿科泌尿系统住院的21%，居第2位，仅次于急性肾炎（ANG）。 • 发病年龄：多为学龄前儿童，高峰为3~5岁，男女比例为3.7:1。

概念病因发病机制

概念 • 肾病综合症是由于肾小球基底膜的损坏，肾小球滤过屏障破坏而引起血浆蛋白大量从尿中丢失所产生的病理生理状态。肾病综合征是肾脏疾病中很常见的一种疾病。 • 肾病综合征（NS）不是一个独立的疾病，而是许多疾病过程中，损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而发生的一个症候群。 • 病因病理变化临床特点

三高一低 临床四大特点【1】大量蛋白尿 Proteinuria 超过3.5g/d，可有脂质尿【2】低白蛋白血症 Hypoalbuminemia 血清白蛋白小于30g/L; 【3】高脂血症 Hyperlipidemia 【4】明显水肿 Edema 其中（1）、（2）两项为诊断所必需的，这些表现都直接或间接地与肾小球滤过膜对血浆白蛋白的滤过增加致使大量白蛋白从尿中丢失有关。

急性肾炎与肾病综合征的比较

分类 • 先天性：较少见，生后3月内发病，多在1岁以内死亡。 • 原发性(primarynephroticsyndrome，PNS) ：小儿多见，占90%。原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。成人的2／3和大部分儿童的肾病综合征为原发性。（本节主要内容） • 继发性：继发于狼疮、紫癜、乙肝等全身性系统性疾病，药物、中毒、过敏等。成人肾病综合征的1／3和儿童的10％可由继发性因素引起。

分类儿童青少年老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球硬化　膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎，乙型肝炎相关性肾小球肾炎，先天性肾病综合症系统性红斑狼疮肾炎，过敏性紫癜肾炎，乙型肝炎相关性肾小球肾炎糖尿病肾病，肾淀粉样变性，多发性骨髓瘤、淋巴瘤或实体肿瘤分类

原发性肾病综合征分型 • 按临床表现：单纯性肾病最为多见，起病或复发时常有呼吸道感染，有较高的变态反应伴发率(如湿疹、哮喘等)，血清IgE升高。肾炎性肾病 • 按激素疗效：激素敏感型 Steroid-responsive NS 激素耐药型 Steroid-resistant NS 激素依赖型 Steroid-dependent NS 肾病复发与频复发

按病理分型： 微小病变型（MCNS）；非微小病变型： • 系膜增殖性肾炎(MSPGN) • 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) • 膜性肾病(MN) • 膜增殖性肾炎(MPGN) • IgA肾病

病理 Pathology（正常肾小球结构图）

肾小球的结构

肾小球滤过膜　是指肾小球毛细血管袢的管壁。它由三层构成，最里层是毛细血管内皮细胞，中层为基底膜，外层为上皮细胞（也称足细胞，即肾小球囊的脏层）。肾小球滤过膜具有一定的“有选择性”的通透性。这是因为滤过膜各层的孔隙只允许一定大小的物质通过，而且和滤过膜带的电荷有关。滤过分子大小一般以有效半径来衡量，半径小于14如尿素、葡萄糖、通过滤过膜不受限制；半径大于20 如白蛋白，滤过则受到一定限制，半径大于42；如纤维蛋白原，则不能通过。

静电屏障 上皮细胞 • 内皮细胞基膜滤过膜所带电荷对其通透性有很大影响。正常时滤过膜表面覆盖一层带负电荷的蛋白多糖，使带负电荷的较大分子不易通过，如白蛋白，当在病理情况下滤过膜上负电荷减少或消失，白蛋白滤过增加而出现蛋白尿。

肾病综合征

病理：

病因 • 许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤，导致肾病综合征。 • 根据病因可分为原发性和继发性。 • 前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。

原发性病因 不十分明确

原发性病因 • 肾小球滤过屏障的改变：结构、电化学 • 免疫功能紊乱：T细胞 • 遗传基础 • 激素敏感NS患儿与HLA-DR7有关 • 频复发NS患儿与HLA-DR9有关 • 家族性。NS具有家族性表现，且绝大多数是同胞患病。 • 人种及环境。在流行病学调查发现，黑人患NS症状表现重，对糖皮质激素反应差。提示NS发病与人种及环境有关。

继发性肾病综合征病因 1.感染 • 细菌感染，见于链球菌感染后肾炎; • 病毒感染见于乙型肝炎、巨细胞病毒、传染性单核细胞增多症、人类免疫缺陷病毒; • 寄生虫感染见于疟原虫、弓形虫病、蠕虫、血吸虫病、丝虫病。 2.药物或中毒、过敏有机或无机汞、有机金及银、青霉胺、二醋吗啡、丙磺舒、非甾体抗炎药、三甲双酮等药物;蜂蛰、蛇毒;花粉、疫苗、抗毒素等过敏。

继发性肾病综合征病因 3.肿瘤肺、胃、结肠、乳腺、卵巢、甲状腺等肿瘤，白血病及淋巴瘤，Willm瘤等。 4.系统性疾病系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌炎、舍格伦综合征、过敏性紫癜、淀粉样变等。

继发性肾病综合征病因 5.代谢性疾病糖尿病、甲状腺疾病。 6.遗传性疾病先天性肾病综合征、Alport综合征、Fabry病、镰状细胞贫血、指甲-膑骨综合征、脂肪营养不良、家族性肾综等。 7.其他子痫、移植肾慢性排异、恶性肾硬化、肾动脉狭窄等。

发病机制 　原发性肾病综合征由于其病理类型不同，发病机制也不尽相同。目前认为原发性肾病的发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关。

发病机制 ①肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失，致静电屏障破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。因分子滤过屏障损伤，尿中丢失大中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋白尿。

发病机制 ②非微小病变型常见免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积，抗原-抗体复合物引起的局部免疫病理过程致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂，损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。 ③微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。

发病机制 ④患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。 ⑤近年发现NS的发病具有遗传基础。

自1998年以来，对足细胞及裂孔膈膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平提示“足细胞分子”nephrin、CD2—AP、podocin。—actinin—4等是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。自1998年以来，对足细胞及裂孔膈膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平提示“足细胞分子”nephrin、CD2—AP、podocin。—actinin—4等是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。足突的模式图 Cas, p130Cas; Cat,catenins; CD,CD2-associated protein; Ez,ezrin; FAk,focal adhesion kinase; ILK, integrin-linked kinase; M,myosin; N,NHERF2; NSCC,non-selective cation channel; PC,podocalyxin; S,synaptopodin; TPV,talin, paxillin,vinculin; U,utrophin; Z,ZO-1

致病因素 肾小球滤过膜通透性 肾内蛋白质分解代谢 大量蛋白尿高脂血症低蛋白血症脂代谢紊乱血浆胶体渗透压 血容量 肾小球滤过率 ADH ALD 利钠因子 水钠潴留水分转入间质水肿机制毛细血管通透性增加大量蛋白被滤出肾小管重吸收不完全

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